L'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI)[1][2][3] est à l'origine d'un certain nombre d'ulcères de jambe et de plaies du pied et peut ralentir le processus de cicatrisation de toutes les plaies des membres inferieurs
L'AOMI est définie par l'HAS (Haute Autorité de Santé) comme un rétrécissement du calibre des artères à destination des membres inférieurs qui entraîne une perte de charge hémodynamique, avec ou sans traduction clinique[4]
Ces anomalies provoquent une inadéquation entre les besoins en oxygène et les apports, provoquant une hypoxie et une ischémie tissulaire
Pathologie fréquente
- plus de 200 millions de personnes atteintes dans le monde
- la prévalence augmente de façon exponentielle au delà de 50 ans et on note une augmentation de la prévalence de 25 % entre 2000 et 2010
Étiologie
Athérosclérose
L'origine athéromateuse est l'étiologie la plus fréquente
L'AOMI est la composante locale de la maladie athéromateuse dont le pronostic reste conditionné par les complications cardiaques et cérébro-vasculaires
Artériopathie du sujet jeune
La découverte d'une AOMI chez un patient jeune nécessite une évaluation étiologique spécifique à la recherche de :
Formes les plus fréquentes
Autres causes
Artériopathie juvénile athéromateuse
Pathologies emboligènes
Maladie de Buerger
Syndrome compressif (artère poplitée piégée)
Anévrisme poplité
Artérite inflammatoire
Causes thrombotiques : syndrome myélo-prolifératif, syndrome des anti-phospholipides
Causes iatrogènes : artérite radique, ergotisme
Anomalies génétiques du tissu élastique
Facteurs de risque
Facteurs non modifiables
Sexe → 1 à 2 hommes pour une femme, mais cette différence semble se lisser chez les patients âgés
Âge → la prévalence de l'AOMI est variable en fonction de l'âge des patients
La prévalence d'un antécédent médical d'infarctus du myocarde est 2.5 fois plus élevé chez les patients avec une AOMI que chez les patients sans AOMI
Il existe une augmentation du risque des pathologies ischémique myocardique et ischémique cérébrale chez les patients porteurs d'une AOMI
L'AOMI est un marqueur de risque cardiovasculaire. Les patients porteurs d'une AOMI ont un risque relatif estimé de 4 à 5 en comparaison aux sujets sains
Présentations cliniques
Classification en 3 stades
Classification clinique de l'AOMI
Plusieurs classifications ont été proposées et notamment celle de Leriche et Fontaine qui reste encore volontiers utilisée en France
Nous évoquerons dans cette page la classification du CEMV (Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire) en 3 stades
Asymptomatique
Ischémie d'effort
Ischémie de repos
Stade I : stade asymptomatique
Le patient présente une AOMI sans manifestation clinique
Dans le cadre de la prise en charge d'un ulcère de jambe, cela correspond au patient porteur d'un ulcère et chez qui l'évaluation découvre une AOMI
Il ne s'agit pas, à proprement parler, d'un ulcère artériel mais d'un ulcère avec une artériopathie
Le challenge sera d'évaluer, avec les médecins et les chirurgiens vasculaires, la part de l'artériopathie dans le retard de cicatrisation de l'ulcère et s'il faut proposer un traitement spécifique (traitement médical et/ou chirurgical)
La morbidité des patients asymptomatiques est identique à celle des patients symptomatiques, ce qui justifie une évaluation complète
Stade II : stade d'ischémie d'effort
Claudication intermittente (CI)
La CI est une douleur de type artériel → elle est le symptôme principal de ce stade d'ischémie d'effort
Elle correspond à une fatigue, un inconfort ou une douleur qui apparaît dans un groupe musculaire lors d'un exercice ou d'un effort
Cette douleur, qui apparaît en aval de l'obstacle, va obliger le patient à limiter son effort. Il est important de noter l'importance de l'exercice : c'est la notion de périmètre de marche (distance de marche à partir de laquelle la douleur apparaît). Le périmètre de marche permet de préciser le niveau du stade
La douleur à l'effort disparaît à l'arrêt de l'effort et de l'exercice
Ulcère de jambe et claudication intermittente
Là encore, il faut différencier ulcère artériel et ulcère + artériopathie
C'est la confrontation clinique et les explorations qui détermineront si l'artériopathie est directement responsable de l'ulcère où si elle n'est qu'un facteur de retard de cicatrisation
Stade III : stade d'ischémie de repos
On parle également d'ischémie critique avec des critères cliniques qui doivent être associés à des critères hémodynamiques
L'ischémie critique, stade le plus grave de l'artériopathie des membres inférieurs, correspond aux stades III et IV de la classification de Leriche & Fontaine
Critères cliniques
Critères hémodynamiques
Des douleurs permanentes ou non du membre inférieur depuis au moins 15 jours
Pression de cheville ≤ 50-70 mm Hg
OU un trouble trophique évoluant depuis au moins 15 jours
C'est un test évalué au repos, patient allongé, à l'aide d'un laser ou d'une sonde doppler ou d'un capteur photopléthysmographique
- l'indice de pression PGO (IPGO) est obtenu en divisant la pression à l'orteil par la pression la plus élevée aux 2 bras
Intérêt diagnostique
- une PGO inférieure à 70 mmHg est pathologique et témoigne d'une AOMI
- cette mesure est utile dans les situations où il peut exister une rigidité de la paroi artérielle rendant difficile l'analyse de la pression de cheville : diabète, insuffisance rénale, âge > 80 ans
Équilibre strict du diabète avec une hémoglobine glycosylée (HbA1c) < 7 % chez les patients diabétiques
Équilibre nutritionnel pour limiter les risques d'obésité, de diabète et d'hyper cholestérolémie
Activité physique régulière pour contrôler plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire → Tension artérielle / taux de cholestérol LDL (LDL-C) et HDL / poids corporel / sensibilité à l’insuline
Les traitements anti-thrombotiques ont pour objectif de réduire le risque d'accident thrombotique cérébral, cardiaque et périphérique
L'indication de ces traitements va dépendre de la présence de symptômes liés à l’AOMI, incluant la claudication intermittente typique ou atypique, la douleur ischémique de repos, les ulcères ischémiques ou les antécédents de revascularisation des membres inférieurs
- patient asymptomatique → pas de traitement
- patient symptomatique → traitement en monothérapie (Aspirine ou Clopidogrel)
Statines
De nombreuses études sur les statines démontrent une relation entre la diminution des niveaux de LDL-C et la réduction relative des taux de maladies cardiovasculaires
Traitement anti-hypertenseur
Le contrôle de la tension artérielle (TA) est indispensable
Les données médicales récentes recommandent une réduction de la TA à < 140/90 mmHg chez tous les sujets, y compris ceux avec AOMI. Chez les personnes âgées (> 65 ans), la TA systolique (TAS) idéale cible se situe entre 130 et 140 mmHg (mais pas < 120 mmHg), alors que la TA diastolique (TAD) doit être idéalement < 80 mmHg
Chez les patients avec AOMI, il faut veiller à éviter une baisse de la TAS en dessous de 110-120 mmHg → le risque cardiovasculaire augmente si la TAS est trop basse
L'utilisation des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) est recommandée
Au stade d'ischémie d'effort, ces traitements ne semblent pas avoir d'impact
Les prostanoïdes (Iloprost / Ilomédine®) ont montré des effets bénéfiques des prostanoïdes pour le soulagement de la douleur au repos et la guérison des ulcères par rapport au placebo. Cependant, une évaluation récente de la Cochrane Library n'a pas permis de montrer d'effet sur l'incidence des amputations totales par rapport au placebo[7].]
↑Diehm N, Shang A, Silvestro A, DO DD, Dick F, Schmidli J, Mahler F, Baumgartner I. Association of cardiovascular risk factors with pattern of lower limb atherosclerosis in 2659 patients undergoing angioplasty. Eur J Endovasc Surg 2006;31(1):59-63.
