Ulcère tumoral

Un ulcère de jambe peut être d’origine tumorale. Il est indispensable de reconnaitre cette étiologie afin de proposer, si cela est envisageable, une prise en charge oncologique spécifique

Généralités

Deux cas de figure doivent d’emblée être isolés

Cancer cutané ulcéré

• Il s'agit d'une tumeur cutanée primitive (cancer cutané) qui se présente sous la forme d’une ulcération sur la jambe (mais ces lésions peuvent se voir sur l'ensemble du tégument)

• Différents types de tumeur

Carcinome Baso-Cellulaire	Carcinome Epidermoïde	Mélanome	Lymphome cutané	Sarcome

Ulcère de jambe "cancérisé"

• Il s'agit d'un ulcère d'étiologie vasculaire qui se transforme progressivement, pour des raisons complexes, en un tissu tumoral (Ulcère de Marjolin)

• Le plus souvent, cette transformation se fait sous forme d'un carcinome épidermoïde : on parle de "greffe" carcinomateuse

Dans les deux cas

• Des signes cliniques communs doivent être reconnus

• Une prise en charge oncologique est indispensable

• En l’absence de traitement spécifique, la cicatrisation est illusoire. Les soins locaux et les pansements doivent alors être envisagés dans un cadre palliatif

Pronostic des ulcères tumoraux

• Retard / Absence de cicatrisation

• Risque métastatique selon le type histologique de tumeur. Ce risque, non négligeable, impose de reconnaître ces lésions et d'adopter une prise en charge efficace

Quand et comment évoquer une étiologie tumorale devant un ulcère de jambe ?

Tout retard de cicatrisation

• Toute plaie qui n'évolue pas malgré "une prise en charge adaptée" doit impérativement faire évoquer une étiologie tumorale

• Cet élément interrogatoire est fondamental et peut, à lui seul, déclencher une prise en charge spécifique

Terrain de prédisposition

Texte de l’en-tête	Cancer primitif cutané dans une forme ulcérée	Ulcère ancien cancérisé
Âge du patient	👍
Ancienneté de la plaie	👍	👍
Photo-exposition (tenue vestimentaire / professionnelle / loisirs...)	👍
Exposition à des produits ou des traitements carcinogènes (arsenic / immunosuppresseurs / radiothérapie	👍
Ulcère sur cicatrices (greffe / plaies / brûlures / greffe)		👍

Signes cliniques évocateurs

• Hyper bourgeonnement (HB) " suspect"

- HB des berges

- HB nodulaire : zone limitée d'HB au sein d'un ulcère atone ou fibrino-nécrotique

- HB non évolutif

• Tissu de granulation friable et hémorragique au contact

• Induration des berges

- Aspect nodulaire ou hémisphérique et ferme des berges

- On distingue parfois des capillaires de grande taille au sein de cette zone indurée

Que faire pour affirmer la nature tumorale d'un ulcère de jambe ?

Avis dermatologique

• Analyse clinique et dermoscopique de l'ulcère pour justifier une biopsie

Preuve histologique nécessaire

• Une biopsie des berges et/ou du fond de l'ulcère est indispensable pour une étude anatomopathologique

• Plusieurs prélèvements doivent être réalisés pour limiter les risques de faux négatifs (résultats négatifs alors qu'il existe une lésion tumorale)

• Cette biopsie doit être réalisée par un Dermatologue, mais peut être faite par un médecin "non spécialiste" dans un centre de cicatrisation

Conduite à tenir si la nature tumorale de l'ulcère est confirmée

Avis en Onco-Dermatologie indispensable

• Le dossier du patient doit être discuté en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) d'Onco-Dermatologie

- Contacter le service hospitalier de Dermatologie le plus proche

- Au besoin, contacter le dermatologue référent du patient ou un Centre de Cicatrisation

• Objectif : valider une prise en charge

- Proposer un bilan d'extension si besoin

- Proposer une indication chirurgicale

- Proposer une prise en charge médicale : chimiothérapie / immunothérapie / radiothérapie / abstention thérapeutique / Soins palliatifs

Soins locaux

Pronostic de cicatrisation d'un ulcère tumoral

• En l'absence de traitement oncologique spécifique, la cicatrisation n'est pas possible

• Les soins locaux doivent donc être réfléchis et décidés, dans le cadre d'un projet thérapeutique cohérent, en connaissant le pronostic de la lésion et le pronostic global du patient

• L'ensemble des professionnels de santé, intervenant auprès du patient, doit être prévenu du caractère palliatif de ces soins locaux tant que la pathologie tumorale n'est pas contrôlée

Soins locaux de "confort"

1. Détersion

• Détersion mécanique de surface uniquement pour limiter la prolifération bactérienne et les odeurs

- Risque de douleur induite

- Risque hémorragique lié au caractère vascularisé d'une lésion tumorale et, parfois, d'une thrombopénie induite par les traitements

- Risque infectieux en cas de leucopénie induite par la chimiothérapie

• Détersion en milieu humide avec précaution

- Risque de prolifération bactérienne et de macération des berges

2. Choix d'un pansement selon les symptômes

• Plaie hémorragique → Algostéril®

• Plaie exsudative → pansement absorbant

• Plaie douloureuse → pansement non adhérent

- Éviter les adhésifs

- Privilégier les interfaces lipidocolloïdes ou siliconées (superposer un pansement absorbant si plaie trop exsudative)

• Plaie malodorante → limiter les pansements humides et privilégier les pansements absorbants pour réduire la charge bactérienne