Quizz n°3

Histoire clinique de Mr P. 74 ans

Contexte clinique

Antécédents médicaux		Tabagisme		Traitement en cours
Fibrillation auriculaire		Non		Eliquis ®
AVC ischémique sans séquelle				Bisoprolol
Cancer prostate en rémission				Paracetamol
Leucémie lymphoïde chronique ( LLC) en abstension thérapeutique)				Tramadol
				Zolpidem
				Néorécormon ® (EPO)

Histoire des plaies		Examen clinique
Plaie malléole interne gauche apparue il ya 6 mois dans les suites d'une piqure végétale par épine de piracantha en jardinant Deux épisodes d'érysipèle traités par antibiotiques et rapidement résolutifs Nombreux traitemlents locaux inefficaces Actuellement sous Urgostart Plus ® depuis 1 mois Doppler artériel → absence d'artériopthie hémodynamiquement significative		Apyréxie Douleur → EN 8/10 sans majoration nocturne Volumineux oedème de la jambe et du pied Pouls distaux non perçus en raison de l'oedème Pas d'érysipèle

Question N°1 → Quels élements de l'histoire clinique peuvent vous orienter vers l'étiologie de cette lésion ?

Douleur
Ancienneté de la plaie
Antécédent de leucémie lymphoïde chronique
Traitement par Eliquis ®
Notion de piqure végétale

Réponse

• Il s'agit d'érosions → lésions superficielles qui ne touchent que l'épiderme

• Les érosions forment de grandes plages → érosions en nappe

• Mais il existe (Photo 3) des érosions ponctiformes, arrondies de quelques mm à 1 cm de diamètre

• LA peau péri lésionnelle est inflammatoire, érythémateuse , irritée et crouteuse

Question n°2 → Quelles étiologies pouvez-vous envisager pour ces érosions ?

Oedème	👍
Allergie de contact	👍
Dermite caustique	👍
Dermatose érosive et pustuleuse de jambe (DEPJ)	👍
Infection

Réponse

La majoration des œdèmes des membres inférieurs a probablement été à l'origine des plaies initiales

• Il peut exister des bulles liées à la pression de l’œdème

• Ces bulles se rompent et provoquent des érosions superficielles

Une allergie de contact doit être évoquée en raison de l'altération extensive de la peau péri lésionnelle

• Dans le cadre d'un eczéma de contact, les vésicules peuvent se rompre et provoquer des érosions. La réunion de ces érosions ponctiformes peut provoquer de vastes placards érosifs

Une dermite caustique liée aux exsudats doit être évoquée

• Les exsudats sont majeurs et insuffisamment gérés par les pansements puisque les soins doivent être fait 2 fois par jour

Le caractère occlusif de ces pansements ( vaseline + hydrocellulaire siliconé) peut être à l'origine d'une véritable brulure chimique de la peau → on parle de dermite caustique qui peut provoquer ces vastes érosions sous les pansements

Une Dermatose érosive et pustuleuse de jambe (DEPJ) doit également être évoquée

• Cette pathologie survient souvent dans un contexte d’insuffisance veineuse chronique → ce qui est le cas !

• Elle peut être favorisée par des pansements occlusif → on doit l'évoquer systématiquement dans le cas de soins par tulles vaselinés et avec des hydrocellulaires siliconés

• Les érosions ponctiformes de petite taille décrites ici peuvent correspondre à des pustules qui sont passées inaperçues

Question n°3 → Quelle prise en charge proposez-vous ?

Hospitalisation en urgence
Avis cardiologique	👍
Doppler artériel	👍
Doppler veineux
Prélèvement bactériologique par écouvillon

Réponse

Un avis cardiologique est indispensable pour savoir s'il existe une part cardiaque à la majoration des œdèmes

• Le problème essentiel est représenté par ces volumineux œdèmes à l’origine des exsudats et de l'utilisation de pansements occlusifs

• L'objectif ici est bien de réduire drastiquement les œdèmes → faut-il et peut-on majorer les diurétiques ?

Un doppler artériel est indispensable

• Il existe de nombreux facteurs de risque vasculaire → âge / myocardiopathie ischémique / obésité

• La douleur est probablement liée aux œdèmes mais il faut s'assurer de l'absence d'artériopathie hémodynamiquement significative

Le doppler veineux n'est pas indispensable dans l'immédiat, sauf si on suspecte une phlébite

• Il pourra être demandé à distance pour savoir s'il y a une indication à un geste chirurgical sur le réseau superficiel ( radio-fréquence ou laser)

Question n°4 → Quel traitement local proposer ?

Mepilex XT ®
Hydroclean ®
Nérisone ®	👍
Alginate	👍
Pansement super absorbant	👍
Compression à allongement court	👍

Réponse

Contre indication des pansements qui ont pu provoquer les érosions ou qui peuvent les aggraver

• Pansements humides

• Pansements occlusifs → tulles vaselinés / hydrocellulaires siliconés / hydrocolloïdes

• Pansement à risque allergique ou avec un produit actif

Indication des dermmocorticoïdes sur avis médical

• Devant une dermite d’irritation +/- eczéma de contact → les dermocorticoïdes doivent être proposés impérativement

- sur une courte période

- en l'absence de contre-indication → pas d'infection active

Un pansement absorbant doit être proposé

• Les alginates risquent d'être douloureux au retrait chez un patient déjà douloureux mais peuvent être envisagés

• En raison de l'exsudation importante, nous privilégions les pansements super absorbants quieux aussi puvent être douloureux au retrait

• Nous proposons en première intention

- Urgotul® en pansement primaire avec pour objectif de limiter les traumatismes et douleur au retrait ( on évitera les tulles siliconées en raison du caractère hydrophobe du silicone et du risque de macération)

- pansement super absorbant en pansement secondaire

Une compression efficace est indispensable pour réduire l'oedème

• AVant le doppler artériel, on peut envisager la pose de bandes inelsatiques ( non remboursées)

• S'il n'existe pas d'ichémie critique, on choisira exclusivement des bandes à allongement court → Rosidal K® ou Kit Bifles Short Stretch ®