Différences entre versions de « Biofilm et Plaies chroniques »

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Les plaies chroniques sont très souvent colonisées par un Biofilm.
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Les [[Plaie chronique|plaies chroniques]] sont très souvent colonisées par un Biofilm  
  
  
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sont des communautés bactériennes qui colonisent les plaies chroniques et impactent le processus de cicatrisation  
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sont des communautés bactériennes qui colonisent les [[Plaie chronique|plaies chroniques]] et impactent le processus de cicatrisation  
  
 
==Généralités ==
 
==Généralités ==
  
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===Bactériologie des plaies===
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===Définition===
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* A la surface d'une plaie, les  micro-organismes existent dans une forme libre, flottant dans le milieu : on parle de '''bactéries planctoniques'''.
 
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* Mais il existe un autre mode de vie bactérienne: les '''biofilms'''
 
  
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===Définition===
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* A la surface d'une plaie, les  micro-organismes existent dans une forme libre, flottant dans le milieu : on parle de '''bactéries planctoniques'''. Mais il existe un autre mode de vie bactérienne : les '''biofilms'''
  
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* Un biofilm est une communauté structurée de bactéries, enrobée d'une matrice polymérique et attachée à une surface .
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* Un biofilm est une communauté structurée de bactéries, enrobée d'une matrice polymérique et attachée à une surface
  
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* Le biofilm protège les bactéries et leur permet de vivre dans un environnement hostile en résistant aux traitements antibiotiques, antiseptique et  à la réponse immunitaire de l'hôte.
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* Le biofilm protège les bactéries et leur permet de vivre dans un environnement hostile en résistant aux traitements antibiotiques, antiseptiques et  à la réponse immunitaire de l'hôte
  
 
===Formation d'un biofilm sur une plaie===
 
===Formation d'un biofilm sur une plaie===
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[[Fichier:Biofilm.png|vignette|Formation d'un biofilm]]
 
[[Fichier:Biofilm.png|vignette|Formation d'un biofilm]]
  
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=====Adhésion=====
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* Un biofilm peut se mettre en place très rapidement, en 24 à 36 heures
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* Les bactéries planctoniques adhèrent  à une surface: tissu dévitalisé ( nécrose / fibrine / hématome) , sur un corps étranger ( os / tendon / calcification / mathériel prothétique) , ou sur le tissu de granulation. Cette '''adhésion''' au départ réversible devient progressivement irréversible. On parle alors de '''bactéries sessiles'''.
 
  
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=====Maturation=====
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::- les bactéries planctoniques adhèrent à une surface : tissu dévitalisé ([[nécrose]] / fibrine / hématome), sur un corps étranger (os / [[tendon]] / calcification / [[matériel prothétique]]), ou sur le tissu de granulation
  
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* Pendant le phase de '''maturation''', les bactéries sécrètent une matrice polymérique, composée à 97% d'eau, dans laquelle elles seront protégées.
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::- en quelques heures cette adhésion devient irréversible et les colonies bactériennes sécrètent une matrice polymérique, composée à 97 % d'eau, dans laquelle elles seront protégées
  
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* Pendant cette phase, les bactéries vont communiquer entre elle par le phénomène de '''Quorum sensing'''. Elles vont vont ainsi pouvoir adapter leur comportement en fonction de la taille de la communauté bactérienne
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::- la dernière étape est celle de la dispersion. Le biofilm se fragmente, libérant des bactéries qui vont pouvoir aller se fixer à distance et fabriquer un nouveau biofilm
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===Résistance des biofilms===
  
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=====Dispersion=====
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* Les biofilms ont la capacité à survivre dans un environnement hostile, et les bactéries d'un biofilm sont moins sensibles aux antibiotiques, aux antiseptiques et à la réponse immunitaire
  
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* La matrice peut se rompre sous l'effet de force mécanique ( détersion) ,  par une dégradation enzymatique, ou par l'utilisation de surfactant.
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* On parle d'un phénomène de '''Tolérance''' des biofilms qui est dû à l'effet barrière de la matrice,  à une modification de la composition chimique de la matrice, à des modifications génétiques des bactéries et, enfin, à la présence de cellules persistantes (bactéries "dormantes" qui résistent à de très hautes concentrations d'antibiotiques et qui expliqueraient le caractère récidivant des infections)
  
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* Les bactéries libérées vont pouvoir aller former un nouveau biofilm ou s'intégrer dans un autre biofilm.
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==Les [[Plaie chronique|plaies chroniques]] sont-elles colonisées par un biofilm ? <ref>www.wounds-uk.com/resources/details/position-document-management-biofilm</ref>==
  
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=====Cycle du biofilm=====
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* Le micro-environnement des [[Plaie chronique|plaies chroniques]] avec  des débris nécrotiques, des exsudats, une diminution de la pression d'oxygène et une diminution de la réponse immune de l'hôte sont des conditions favorables pour la croissance bactérienne
  
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*Toutes ces étapes de la formation d'un biofilm dure 24 à 36 heures, ce qui explique la necessité d'une prise en charge quotidienne pour éviter la re-formation du biofilm.
+
* La prévalence exacte d'un biofilm sur les [[Plaie chronique|plaies chroniques]] reste cependant incertaine en raison des critères d'inclusion et des modalités de prélèvement
  
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* L'étude initiale de James en 2008 retrouvait la présence de biofilm dans 60 % des plaies chroniques analysées contre 6 % seulement dans les cas de plaies aiguës <ref>James GA, Swogger E, Wolcott R, Pulcini Ed, Secor P, Sestrich J, Costerton JW, Stewart PS. Biofilms in chronic wounds. Wound Repair Regen. 2008;16:37-44.</ref>
  
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* D'autres études évoquent la présence  quasi systématique de biofilm sur les plaies chroniques <ref>Wolcott RD, Rhoads DD, Bennett ME, Wolcott BM, Gogokhia L, Costerton JW, Dowd SE. Chronic wounds and the medical biofilm paradigm. J Wound Care. 2010;19(2):45-6, 48-50, 52-3.</ref> <ref>Metcalf DG, Bowler PG. Clinician perceptions of wound biofilm. Int Wound J. 2014;8. doi: 10.1111/iwj.12358.</ref> <ref>Malone M, Bjarnsholt T, McBain AJ et al. The prevalence of biofilms in chronic wounds: a systematic review and meta-analysis of published data. Journal of Wound Care 2017 26(1):20–5</ref>
  
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==Résistance des biofilms==
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==Quel est l'impact du biofilm sur les [[Plaie chronique|plaies chroniques]] ?==
  
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* Les biofilms  ont la capacité  à survivre dans un environnement hostile et les bactéries d'un biofilm sont moins sensibles aux antibiotiques , aux antiseptiques et à la réponse immunitaire  que les mèmes bactéries dans une forme planctonique.
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====Inflammation chronique====
  
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* On parle d'un phénomène de '''Tolérance''' des biofilms. Ses mécanismes sont multiples
+
* Le biofilm entretient l’inflammation chronique avec la persistance de cellules inflammatoires (polynucléaires neutrophiles, macrophages...), de cytokines inflammatoires et de protéases
  
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====Effet barrière  de la matrice ====
+
* L'inflammation est également liée à des [[Facteurs de risque infectieux liés à l'hôte|facteurs liés à l'hôte]]: hypoxie, immunodépression,[[dénutrition]]
  
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* Cet effet provoque une diminution de la pénétration et/ou e la diffusion des antibiotiques .
+
====Retard de cicatrisation====
  
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* Certains antibiotiques pénètrent facilement dans la matrice, mais la diminution de diffusion expose les bactéries à des concentrations  sub-inhibitrices,  à l'origine  d'une adaptation physiologique des bactéries et la sélection de mutants.
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* L'inflammation provoque la destruction de la matrice extra-cellulaire, la diminution des facteurs de croissance
  
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====Altération du micro-environnement====
+
====Risque d'infection et d'infections récidivantes====
  
−
* Il existe une variation de la composition du milieu matriciel. Ainsi, les couches profondes du biofilm sont caractérisées par une diminution des  concentrations en oxygène, en nutriments et par une accumulation de déchets produits par les bactéries.
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==Comment faire le diagnostic du biofilm sur une plaie ?==
  
−
* Les bactéries de ces couches profondes  se multiplies peu et sont moins sensibles à certains antibiotiques.
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[[Fichier:Biofilm1.png|vignette|Biofilm / Slime]]
  
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====Mécanismes génétiques====
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[[Fichier:Déterction du biofilm.png|vignette|Algorithme diagnostic du biofilm]]
  
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* Ils s'agit de gène d'expression spécifique qui modifierait le comportement des bactéries vis  à vis des antibiotiques.                             
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===Diagnostic clinique===
  
−
====Cellules persistantes====
+
=====Contexte =====
  
−
* IL s'agit d'une population minoritaire au sein du biofilm et qui ont pour particularité d'être capables de survivre dans des concentrations  élevées d'antibiotiques.
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* En l'absence de critère diagnostique précis, on évoquera la présence de biofilm :
  
−
* La notion de "persistance" n'est pas une résistance . Ces bactéries sont génétiquement identiques aux autres, il ne s'agit donc pas d'une mutation, mais  d'un mode de fonctionnement spécifique. Ces cellules sont en état de "dormance".
+
::- devant des plaies qui n'évoluent pas favorablement malgré des soins bien conduits et une prise en charge globale de l'étiologie et des facteurs de retard de cicatrisation
  
−
* Ces '''cellules peristantes''' sont  capables de reproduire le biofilm si un traitement antibiotique  a détruit les cellules "non peristantes", et cet élément peut expliquer, en partie , la "résistance" du biofilm aux traitement  et les infections récidivantes.
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::- devant des épisodes infectieux récidivants
  
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=====Aspect clinique du biofilm=====
  
−
==Biofilm et plaies chroniques==
+
* Le diagnostic clinique reste compliqué
  
−
===Prévalence du biofilm dans les plaies chroniques===
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* On évoque la notion de '''slime''' (photo). Le biofilm ressemble à un gel brillant qui recouvre la surface de la plaie. Néanmoins, il est parfois difficile de différencier slime et fibrine
  
−
* Le micro environnement des plaies chroniques avec  des débris nécrotiques, des exsudats, une diminution de la pression d'oxygène et une diminution de la réponse immune de l'hôte sont des conditions favorables  pour la croissance bactérienne.
+
* La couleur verte, bien connue et attribuée  à la présence ''[[Pseudomonas aeruginosa et plaies chroniques|Pseudomonas aeruginosa]]'', peut évoquer la présence d'un biofilm liée à cette bactérie
  
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* La prévalence exacte d'un biofilm sur les plaies chroniques  reste cependant incertaine en raison  des critères d'inclusions et des modalités de prélèvement.
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=====Algorithme diagnostic=====
  
−
* L'étude initiale de James en 2008  retrouvait la présence de biofilm dans 60% des plaies chroniques analysées contre 6% seulement dans les cas de plaies aiguës.<ref>James GA, Swogger E, Wolcott R, Pulcini Ed, Secor P, Sestrich J, Costerton JW, Stewart PS. Biofilms in chronic wounds. Wound Repair Regen. 2008;16:37-44.</ref>
+
* Un algorithme (schéma à droite) a été proposé selon une démarche clinique simple <ref>Percival SL, Vuotto C, Donelli G, Lipsky BA, Biofilms ans wounds : an identification algorithm and potential treatment options. Advances in Wound Care 2015 ;4(7):389-97</ref>
  
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* D'autres études évoquent la présence  quasi systématique de biofilm sur les plaies chroniques. <ref>Wolcott RD, Rhoads DD, Bennett ME, Wolcott BM, Gogokhia L, Costerton JW, Dowd SE. Chronic wounds and the medical biofilm paradigm. J Wound Care. 2010;19(2):45-6, 48-50, 52-3.</ref> <ref>Metcalf DG, Bowler PG. Clinician perceptions of wound biofilm. Int Wound J. 2014;8. doi: 10.1111/iwj.12358.</ref> <ref>Malone M, Bjarnsholt T, McBain AJ et al. The prevalence of biofilms in chronic wounds: a systematic review and meta-analysis of published data. Journal of Wound Care 2017 26(1):20–5</ref>
+
===Diagnostic microbiologique===
  
−
* L'étude de prévalence est d'autant plus difficile qu'il n'y a pas de "test standard" ou de biomarqueurs spécifiques pour diagnostiquer la présence biofilm sur une plaie chronique
+
* Il n'y a a pas d'"examen de routine" capable de diagnostiquer un biofilm sur une plaie ni de marqueur biologique attestant leur présence.
  
−
===Diagnostic du biofilm sur une plaie chronique===
+
* Les examens spécialisés (microscopie électronique , techniques moléculaires) peuvent parfois avoir des difficultés à différentier les bactéries planctoniques de celles incluses dans un biofilm
  
 +
==Prise en charge du biofilm sur une [[plaie chronique]]==
  
−
===Impact des biofilms sur la cicatrisation===
+
* Un biofilm doit être pris en charge de façon rapide et "agressive" pour être efficace rapidement et limiter le risque de chronicité
  
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=====Inflammation chronique=====
+
* Quatre axes de prise en charge devant un biofilm
  
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* La présence d'un biofilm sur une plaie à un impact négatif sur le processus de cicatrisation en provoquant et  entretenant un '''état inflammatoire chronique'''  à la surface de cette plaie.
+
{| class="wikitable"
−
 
+
|-
−
* L'inflammation est marquée par
+
! Provoquer la dispersion du biofilm !! !! Éviter la colonisation !!!! Éviter la phase d'attachement irréversible !!!! Éliminer les bactéries sessiles
−
 
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|}
−
::- une augmentation des cellules inflammatoires : polynucléaires, macrophages
 
−
 
 
−
::- une augmentation des cytokines inflammatoires ( TNFα, IL1β, IL6 ), qui vont en retour majorer recrutement de cellules inflammatoire et donc de l'inflammation.
 
−
 
 
−
::- une augmentation des protéases : métalloprotéases  matricielles, élastase
 
−
 
 
−
* L'ensemble de ces anomalies biologiques  à la surface d'une plaie chronique provoque
 
−
 
 
−
::- une destruction des protéines de la matrice extra cellulaire et donc  un destruction du tissu de gtanulation
 
−
 
 
−
::- une destruction des facteurs de croissance et notamment de PDGF ( Platelt Derived Growth Factor)
 
−
 
 
−
::- Une destruction des récepteurs membranaires  pour les facteurs de croissance.
 
−
 
 
−
* Le biofilm n'est pas seul responsable  de l'inflammation chronique, d'autres facteurs liés  à l'hôte sont également en cause:
 
−
 
 
−
::- des facteurs d'hypoxie : anémie , artériopathie, œdème, tabagisme
 
−
 
 
−
::- des facteurs d'immunodépression: immunodépression acquise, dénutrition, diabète
 
  
−
* Ce dernier point est fondamental. La prise en charge de ces facteurs de risque doit être associé  à la prise en charge local du biofilm pour permettre d'évoluer vers la cicatrisation d'une plaie chronique .
+
===Hygiène de la plaie===
  
−
=====Faible pression d'oxygène=====
+
* Une hygiène rigoureuse lors des soins reste un élément indispensable pour éviter la contamination des plaies. Pour autant les soins de plaies ne doivent pas être réalisés en "ambiance stérile"
  
−
* Cf article du wuwhs
+
* Le lavage à l'eau et au savon reste un élément indispensable, même s'il ne s'agit pas, à proprement parler, d'un acte de [[Détersion]] <ref>Bellingeri A et al. Effect of a wound cleansing solution on wound bed preparation and inflammation in chronic Wounds: a single-blind RCT. J Wound Care 2016; 25: 3, 160–168.</ref>
  
 +
* On peut s'aider de solution de '''surfactant'''. Ces produits tensio-actifs réduisent la tension superficielle entre un liquide et un solide et aident à l'élimination des tissus dévitalisés, des corps étrangers et des bactéries planctoniques. Nous disposons, par exemple, du Prontonsan composé de PHMB (polyhexaméthylène biguanide) et de bétaïne
  
 +
===[[Détersion]]===
  
 +
* la [[Détersion]] de la plaie reste la pierre angulaire du traitement du biofilm
  
 +
* Elle permet :
  
 +
::- de détacher les bactéries sessiles de la surface d'adhérence
  
−
==Prise en charge du biofilm à la surface d'une plaie chronique==
+
::- de provoquer la dispersion du biofilm
  
−
===Généralités===
+
::- de supprimer les surfaces d'adhérence du biofilm : tissus dévitalisés ([[nécrose]], fibrine, hématome) et corps étrangers (os, [[tendon]], calcification, [[matériel prothétique]], débris de pansements)
  
−
* Quatre axes  de prise en charge devant un biofilm
+
* Aucun moyen de [[Détersion]] ne peut être privilégié par rapport à un autre pour l'élimination du biofilm. Le mode de [[Détersion]] doit être évalué en fonction :
−
 
 
−
{| class="wikitable"
 
−
|-
 
−
! Provoquer la dispersion!! !! Éviter la colonisation !!!! Éviter la phase d'attachement irréversible !!!! Éliminer les bactéries sessiles
 
−
|}
 
  
−
* Un biofilm doit être pris en charge de façon rapide et "agressive" pour être efficace rapidement et limiter le risque de chronicité
+
::- de l'étiologie et d'éventuelles contre-indications à une [[détersion mécanique]]
  
−
* Cette prise en charge est évidemment rendue difficile par les difficultés de diagnostic
+
::- à la [[douleur]] induite
  
−
===Détersion===
+
::- à la présence de corps étrangers qui peuvent justifier une [[détersion chirurgicale]] (os/ [[tendon]] / prothèse)
  
−
====Objectifs====
+
::- à l'état de la [[Peau Péri Lésionnelle|peau péri-lésionnelle]]: une [[détersion en milieu humide]] sera évitée en cas de [[macération]] de la peau périphérique
  
−
* Détacher les bactéries sessiles de la surface d'adhérence
+
::- des disponibilités en matériel et des compétences du soignant
  
−
* Provoquer la dispersion du biofilm
+
* [[Détersion mécanique|Détersion mécanique]]
  
−
* Supprimer les surface d'adhérences du biofilm
+
::- Cette technique de [[Détersion]] utilisant la curette peut être réalisée sous réserve de l'absence de contre-indication
  
−
::- tissus dévitalisés : nécrose , fibrine, hématome
+
::- On peut s'aider de solution de surfactant
  
−
::- corps étranger: os, tendon, calcification, matériel prothétique, débris de pansements
+
*[[Détersion chirurgicale]]
  
−
=====Lavage et hygiène de la plaie=====
+
::- Elle doit être envisagée rapidement devant des [[nécrose]]s étendues, des plaies complexes avec exposition osseuse ou tendineuse
  
−
* Le lavage  à l'eau et au savon reste un élément indispensable  même s'il ne s'agit pas à proprement parler d'un acte de détersion.<ref>Bellingeri A et al. Effect of a wound cleansing solution on wound bed preparation and inflammation in chronic Wounds: a single-blind RCT. J Wound Care 2016; 25: 3, 160–168.</ref>
+
* Autres moyens de [[Détersion]] anti biofilm :
  
−
* On peut s'aider de solution de surfactant Ces produits tensio-actifs réduisent la tension superficielle entre un liquide et un solide  et aide  à l'élimination des tissus dévitalisés, des corps étranger et des bactéries planctoniques
+
::- Irrigation sous pression
  
−
===== Moyens de détersion=====
+
::- [[Thérapie à Pression Négative (TPN)|TPN]] (Thérapie à Pression Négative)
  
−
* Aucun moyens de détersion  ne peut être privilégié par rapport  à autre.
+
::- [[Electrostimulation|Électrostimulation]]
  
−
* Le mode de détersion doit être évalué en fonction
+
::- [[Larvothérapie]]
  
−
::- de l'étiologie et d'éventuelles contre-indications  à une détersion mécanique.
+
::- Ultra-sons
  
−
::- à la douleur induite
+
===Agents anti-biofilm===
  
−
::- à la présence de corps étrangers qui peuvent justifier une détersion chirurgicale ( os/ tendon / prothèse)
+
* L'utilisation de ces produits s'impose après la phase de [[Détersion]] afin d'éviter la reformation du biofilm
  
−
::- à l'état de la peau péri lésionnelle: une détersion en milieu humide sera évitée en cas de macération de la peau périphérique
+
* Les antiseptiques et antibiotiques locaux classiquement utilisés sont peu utiles et ne doivent pas être utilisés
  
−
====En pratique====
+
* Les nouveaux agents  anti-biofilm inter-agissent avec la matrice ou les composants du biofilm
  
−
* La détersion d'une plaie colonisée avec un biofilm est indispensable.
+
::- [[Prontosan ®|Prontosan]] qui associe un antibactérien, le polyhexanide (1%), et un surfactant, la bétaïne (0.1%). Il est disponible sous forme de gel à utiliser directement sur les plaies ou de solution de lavage
  
−
* Elle doit être faite de façon quotidienne puisque de le cycle de production du biofilm est d'environ 24 heures .
+
::- Lavasept qui associe le polyhexanide et un surfactant, le macrogol
  
−
* La détersion doit être efficace. Il convient donc de trouver le meilleur moyen, éventuellement avec l'aide d'une équipe spécialisée pour bénéficier de techniques hospitalière ( détersion chirurgicale, Thérapie  à Pression Négative, Larves, électrostimulation)
+
::- Octenilline qui associe un antisptique, l'octenidine chloride et un [[hydrogel]]
  
−
* Elle doit être rapidement efficace
+
::- EDTA (acide ethylène diamine tetra-acétique) : ce produit  assure le détachement des bactéries et augmente la perméabilité  cellulaire. Il existe dans le pansement Aquacel Ag Extra®, en association avec de l'argent et du chlorure de benzethhium (BeCl)
  
−
====Évitez la colonisation====
+
* Pansement anti-biofilms
  
−
* Hygiène / Stérilité des soins
+
::- Pansements de la [[détersion en milieu humide]] en cas de [[nécrose]] et fibrine sèche : [[hydrogel]] / [[Irrigo absorbants|irrigo-absorbant]]
  
−
* Limiter la présence de surface d'attache > détersion des tissus dévitalisés et des corps étrangers ( os / tendon / calcification / matériel prothétique, débris de pansement...).
+
::- Pansements absorbants qui limitent les exsudats en cas de [[plaie exsudative]]
  
−
====Évitez la phase d'attachement irréversible====
+
::- Pansements contenant un antiseptique : pansement à l'argent, pansements au PHMB
  
−
* Traitement anti ''quorum sensing''.
+
::- Pansement avec DACC (chlorure de dialkyl carbamoyle ): la gamme Sorbact® propose un pansement qui agit par un mécanisme d'hydrophobie en fixant les bactéries et le biofilm à sa surface
  
−
====Éliminer les bactéries sessiles====
+
===En pratique...===
  
−
* Détersion
+
* Envisager la présence de biofilm sur toutes les [[Plaie chronique|plaies chroniques]] en retard de cicatrisation
  
−
* Anti microbiens → antiseptiques
+
* Assurer une [[Détersion]] quotidienne efficace, par une [[détersion mécanique]] ou par des techniques plus spécifiques et spécialisées si besoin (chirurgie , [[Thérapie à Pression Négative (TPN)|TPN]], [[Electrostimulation|électrostimulation]])
  
−
* Surfactants
+
* Utiliser des pansements absorbants qui vont absorber les exsudats et piéger les bactéries
  
−
* Autres: peptides anti microbiens / extraits végétaux ( ail, cranberry...) / miel / huiles essentielles
+
* Intérêt des pansements spécifiques comme Sorbact®
  
−
==Prise en charge spécifique du biofilm des plaies chroniques: ici==
+
* L'utilisation des produits anti-biofilm est difficile en raison de l'absence de remboursement
  
 
==Références==
 
==Références==

Version actuelle datée du 9 septembre 2020 à 11:43

Les plaies chroniques sont très souvent colonisées par un Biofilm


sont des communautés bactériennes qui colonisent les plaies chroniques et impactent le processus de cicatrisation

Généralités

Définition

  • A la surface d'une plaie, les micro-organismes existent dans une forme libre, flottant dans le milieu : on parle de bactéries planctoniques. Mais il existe un autre mode de vie bactérienne : les biofilms
  • Un biofilm est une communauté structurée de bactéries, enrobée d'une matrice polymérique et attachée à une surface
  • Le biofilm protège les bactéries et leur permet de vivre dans un environnement hostile en résistant aux traitements antibiotiques, antiseptiques et à la réponse immunitaire de l'hôte

Formation d'un biofilm sur une plaie

Formation d'un biofilm
  • Un biofilm peut se mettre en place très rapidement, en 24 à 36 heures
- les bactéries planctoniques adhèrent à une surface : tissu dévitalisé (nécrose / fibrine / hématome), sur un corps étranger (os / tendon / calcification / matériel prothétique), ou sur le tissu de granulation
- en quelques heures cette adhésion devient irréversible et les colonies bactériennes sécrètent une matrice polymérique, composée à 97 % d'eau, dans laquelle elles seront protégées
- la dernière étape est celle de la dispersion. Le biofilm se fragmente, libérant des bactéries qui vont pouvoir aller se fixer à distance et fabriquer un nouveau biofilm

Résistance des biofilms

  • Les biofilms ont la capacité à survivre dans un environnement hostile, et les bactéries d'un biofilm sont moins sensibles aux antibiotiques, aux antiseptiques et à la réponse immunitaire
  • On parle d'un phénomène de Tolérance des biofilms qui est dû à l'effet barrière de la matrice, à une modification de la composition chimique de la matrice, à des modifications génétiques des bactéries et, enfin, à la présence de cellules persistantes (bactéries "dormantes" qui résistent à de très hautes concentrations d'antibiotiques et qui expliqueraient le caractère récidivant des infections)

Les plaies chroniques sont-elles colonisées par un biofilm ? [1]

  • Le micro-environnement des plaies chroniques avec des débris nécrotiques, des exsudats, une diminution de la pression d'oxygène et une diminution de la réponse immune de l'hôte sont des conditions favorables pour la croissance bactérienne
  • La prévalence exacte d'un biofilm sur les plaies chroniques reste cependant incertaine en raison des critères d'inclusion et des modalités de prélèvement
  • L'étude initiale de James en 2008 retrouvait la présence de biofilm dans 60 % des plaies chroniques analysées contre 6 % seulement dans les cas de plaies aiguës [2]
  • D'autres études évoquent la présence quasi systématique de biofilm sur les plaies chroniques [3] [4] [5]

Quel est l'impact du biofilm sur les plaies chroniques ?

Inflammation chronique

  • Le biofilm entretient l’inflammation chronique avec la persistance de cellules inflammatoires (polynucléaires neutrophiles, macrophages...), de cytokines inflammatoires et de protéases

Retard de cicatrisation

  • L'inflammation provoque la destruction de la matrice extra-cellulaire, la diminution des facteurs de croissance

Risque d'infection et d'infections récidivantes

Comment faire le diagnostic du biofilm sur une plaie ?

Biofilm / Slime
Algorithme diagnostic du biofilm

Diagnostic clinique

Contexte
  • En l'absence de critère diagnostique précis, on évoquera la présence de biofilm :
- devant des plaies qui n'évoluent pas favorablement malgré des soins bien conduits et une prise en charge globale de l'étiologie et des facteurs de retard de cicatrisation
- devant des épisodes infectieux récidivants
Aspect clinique du biofilm
  • Le diagnostic clinique reste compliqué
  • On évoque la notion de slime (photo). Le biofilm ressemble à un gel brillant qui recouvre la surface de la plaie. Néanmoins, il est parfois difficile de différencier slime et fibrine
  • La couleur verte, bien connue et attribuée à la présence Pseudomonas aeruginosa, peut évoquer la présence d'un biofilm liée à cette bactérie
Algorithme diagnostic
  • Un algorithme (schéma à droite) a été proposé selon une démarche clinique simple [6]

Diagnostic microbiologique

  • Il n'y a a pas d'"examen de routine" capable de diagnostiquer un biofilm sur une plaie ni de marqueur biologique attestant leur présence.
  • Les examens spécialisés (microscopie électronique , techniques moléculaires) peuvent parfois avoir des difficultés à différentier les bactéries planctoniques de celles incluses dans un biofilm

Prise en charge du biofilm sur une plaie chronique

  • Un biofilm doit être pris en charge de façon rapide et "agressive" pour être efficace rapidement et limiter le risque de chronicité
  • Quatre axes de prise en charge devant un biofilm
Provoquer la dispersion du biofilm Éviter la colonisation Éviter la phase d'attachement irréversible Éliminer les bactéries sessiles

Hygiène de la plaie

  • Une hygiène rigoureuse lors des soins reste un élément indispensable pour éviter la contamination des plaies. Pour autant les soins de plaies ne doivent pas être réalisés en "ambiance stérile"
  • Le lavage à l'eau et au savon reste un élément indispensable, même s'il ne s'agit pas, à proprement parler, d'un acte de Détersion [7]
  • On peut s'aider de solution de surfactant. Ces produits tensio-actifs réduisent la tension superficielle entre un liquide et un solide et aident à l'élimination des tissus dévitalisés, des corps étrangers et des bactéries planctoniques. Nous disposons, par exemple, du Prontonsan composé de PHMB (polyhexaméthylène biguanide) et de bétaïne

Détersion

  • la Détersion de la plaie reste la pierre angulaire du traitement du biofilm
  • Elle permet :
- de détacher les bactéries sessiles de la surface d'adhérence
- de provoquer la dispersion du biofilm
- de supprimer les surfaces d'adhérence du biofilm : tissus dévitalisés (nécrose, fibrine, hématome) et corps étrangers (os, tendon, calcification, matériel prothétique, débris de pansements)
  • Aucun moyen de Détersion ne peut être privilégié par rapport à un autre pour l'élimination du biofilm. Le mode de Détersion doit être évalué en fonction :
- de l'étiologie et d'éventuelles contre-indications à une détersion mécanique
- à la douleur induite
- à la présence de corps étrangers qui peuvent justifier une détersion chirurgicale (os/ tendon / prothèse)
- à l'état de la peau péri-lésionnelle: une détersion en milieu humide sera évitée en cas de macération de la peau périphérique
- des disponibilités en matériel et des compétences du soignant
- Cette technique de Détersion utilisant la curette peut être réalisée sous réserve de l'absence de contre-indication
- On peut s'aider de solution de surfactant
- Elle doit être envisagée rapidement devant des nécroses étendues, des plaies complexes avec exposition osseuse ou tendineuse
- Irrigation sous pression
- TPN (Thérapie à Pression Négative)
- Électrostimulation
- Larvothérapie
- Ultra-sons

Agents anti-biofilm

  • L'utilisation de ces produits s'impose après la phase de Détersion afin d'éviter la reformation du biofilm
  • Les antiseptiques et antibiotiques locaux classiquement utilisés sont peu utiles et ne doivent pas être utilisés
  • Les nouveaux agents anti-biofilm inter-agissent avec la matrice ou les composants du biofilm
- Prontosan qui associe un antibactérien, le polyhexanide (1%), et un surfactant, la bétaïne (0.1%). Il est disponible sous forme de gel à utiliser directement sur les plaies ou de solution de lavage
- Lavasept qui associe le polyhexanide et un surfactant, le macrogol
- Octenilline qui associe un antisptique, l'octenidine chloride et un hydrogel
- EDTA (acide ethylène diamine tetra-acétique) : ce produit assure le détachement des bactéries et augmente la perméabilité cellulaire. Il existe dans le pansement Aquacel Ag Extra®, en association avec de l'argent et du chlorure de benzethhium (BeCl)
  • Pansement anti-biofilms
- Pansements de la détersion en milieu humide en cas de nécrose et fibrine sèche : hydrogel / irrigo-absorbant
- Pansements absorbants qui limitent les exsudats en cas de plaie exsudative
- Pansements contenant un antiseptique : pansement à l'argent, pansements au PHMB
- Pansement avec DACC (chlorure de dialkyl carbamoyle ): la gamme Sorbact® propose un pansement qui agit par un mécanisme d'hydrophobie en fixant les bactéries et le biofilm à sa surface

En pratique...

  • Envisager la présence de biofilm sur toutes les plaies chroniques en retard de cicatrisation
  • Utiliser des pansements absorbants qui vont absorber les exsudats et piéger les bactéries
  • Intérêt des pansements spécifiques comme Sorbact®
  • L'utilisation des produits anti-biofilm est difficile en raison de l'absence de remboursement

Références

  1. ↑ www.wounds-uk.com/resources/details/position-document-management-biofilm
  2. ↑ James GA, Swogger E, Wolcott R, Pulcini Ed, Secor P, Sestrich J, Costerton JW, Stewart PS. Biofilms in chronic wounds. Wound Repair Regen. 2008;16:37-44.
  3. ↑ Wolcott RD, Rhoads DD, Bennett ME, Wolcott BM, Gogokhia L, Costerton JW, Dowd SE. Chronic wounds and the medical biofilm paradigm. J Wound Care. 2010;19(2):45-6, 48-50, 52-3.
  4. ↑ Metcalf DG, Bowler PG. Clinician perceptions of wound biofilm. Int Wound J. 2014;8. doi: 10.1111/iwj.12358.
  5. ↑ Malone M, Bjarnsholt T, McBain AJ et al. The prevalence of biofilms in chronic wounds: a systematic review and meta-analysis of published data. Journal of Wound Care 2017 26(1):20–5
  6. ↑ Percival SL, Vuotto C, Donelli G, Lipsky BA, Biofilms ans wounds : an identification algorithm and potential treatment options. Advances in Wound Care 2015 ;4(7):389-97
  7. ↑ Bellingeri A et al. Effect of a wound cleansing solution on wound bed preparation and inflammation in chronic Wounds: a single-blind RCT. J Wound Care 2016; 25: 3, 160–168.
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