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| − | Pontezière
| + | [[Fichier:Quizz(3)1.png|vignette]] |
| | + | [[Fichier:Quizz(3)2.png|vignette]] |
| | + | ==Histoire clinique de Mr P. 74 ans== |
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| − | [[Fichier:Quizz (2)1.png|vignette|Photo 1]]
| + | * Patient adressé pour un retard de cicatrisation pour avis spécialisé |
| − | ==Histoire clinique de Mr P. 74 ans==
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| | ===Contexte clinique=== | | ===Contexte clinique=== |
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| | * Plaie malléole interne gauche apparue il ya 6 mois dans les suites d'une piqure végétale par épine de piracantha en jardinant<br> | | * Plaie malléole interne gauche apparue il ya 6 mois dans les suites d'une piqure végétale par épine de piracantha en jardinant<br> |
| − | * Deux épisodes d'érysipèles traités par antibiotiques et rapidement résolutifs<br> | + | * Deux épisodes d'érysipèle traités par antibiotiques et rapidement résolutifs<br> |
| | * Nombreux traitemlents locaux inefficaces<br> | | * Nombreux traitemlents locaux inefficaces<br> |
| − | * Actuellement sous Urgostart Plus ® depuis 1 mois | + | * Actuellement sous Urgostart Plus ® depuis 1 mois<br> |
| | + | * Doppler artériel → absence d'artériopthie hémodynamiquement significative |
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| | * Apyréxie<br> | | * Apyréxie<br> |
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| | * Pas d'érysipèle | | * Pas d'érysipèle |
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| | ==Question N°1 → Quels élements de l'histoire clinique peuvent vous orienter vers l'étiologie de cette lésion ?== | | ==Question N°1 → Quels élements de l'histoire clinique peuvent vous orienter vers l'étiologie de cette lésion ?== |
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| − | ===''Réponse''===
| + | [[File:Solution1.png|180px|left|link=https://www.plaiexpertise.fr/wiki/index.php?title=Quizz_n%C2%B03/1]] |
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| − | * Il s'agit d''''érosions''' → ''lésions superficielles'' qui ne touchent que l'épiderme
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| − | * Les érosions forment de grandes plages → '''érosions en nappe'''
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| − | * Mais il existe (Photo 3) des '''érosions ponctiformes''', arrondies de quelques mm à 1 cm de diamètre
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| − | * LA '''peau péri lésionnelle est inflammatoire''', érythémateuse , irritée et crouteuse
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| − | ==Question n°2 → Quelles étiologies pouvez-vous envisager pour ces érosions ?==
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| − | {| class="wikitable"
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| − | | '''Oedème || <big><big>👍</big></big> | |
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| − | | '''Allergie de contact''' ||<big><big>👍</big></big>
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| − | | '''Dermite caustique''' || <big><big>👍</big></big>
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| − | | '''Dermatose érosive et pustuleuse de jambe (DEPJ)'''||<big><big>👍</big></big>
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| − | |Infection||
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| − | ===''Réponse''===
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| − | =====La majoration des œdèmes des membres inférieurs a probablement été à l'origine des plaies initiales=====
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| − | * Il peut exister des bulles liées à la pression de l’œdème
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| − | * Ces bulles se rompent et provoquent des érosions superficielles
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| − | =====Une allergie de contact doit être évoquée en raison de l'altération extensive de la peau péri lésionnelle=====
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| − | * Dans le cadre d'un eczéma de contact, les vésicules peuvent se rompre et provoquer des érosions. La réunion de ces érosions ponctiformes peut provoquer de vastes placards érosifs
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| − | =====Une dermite caustique liée aux exsudats doit être évoquée=====
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| − | * Les exsudats sont majeurs et insuffisamment gérés par les pansements puisque les soins doivent être fait 2 fois par jour
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| − | Le caractère occlusif de ces pansements ( vaseline + hydrocellulaire siliconé) peut être à l'origine d'une véritable ''brulure chimique'' de la peau → on parle de dermite caustique qui peut provoquer ces vastes érosions sous les pansements
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| − | =====Une Dermatose érosive et pustuleuse de jambe (DEPJ) doit également être évoquée=====
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| − | * Cette pathologie survient souvent dans un contexte d’insuffisance veineuse chronique → ce qui est le cas !
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| − | * Elle peut être favorisée par des pansements occlusif → on doit l'évoquer systématiquement dans le cas de soins par tulles vaselinés et avec des hydrocellulaires siliconés
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| − | * Les érosions ponctiformes de petite taille décrites ici peuvent correspondre à des pustules qui sont passées inaperçues
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| − | =====Il n'y aucun critère d'infection=====
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| − | ==Question n°3 → Quelle prise en charge proposez-vous ?==
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| − | {| class="wikitable"
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| − | | Hospitalisation en urgence ||
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| − | | '''Avis cardiologique''' ||<big><big>👍</big></big>
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| − | | '''Doppler artériel''' || <big><big>👍</big></big>
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| − | | Doppler veineux||
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| − | |Prélèvement bactériologique par écouvillon||
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| − | ===''Réponse''===
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| − | =====Un avis cardiologique est indispensable pour savoir s'il existe une part cardiaque à la majoration des œdèmes=====
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| − | * Le problème essentiel est représenté par ces volumineux œdèmes à l’origine des exsudats et de l'utilisation de pansements occlusifs
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| − | * L'objectif ici est bien de réduire drastiquement les œdèmes → faut-il et peut-on majorer les diurétiques ?
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| − | =====Un doppler artériel est indispensable =====
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| − | * Il existe de nombreux facteurs de risque vasculaire → âge / myocardiopathie ischémique / obésité
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| − | * La douleur est probablement liée aux œdèmes mais il faut s'assurer de l'absence d'artériopathie hémodynamiquement significative
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| − | =====Aucun intérêt des prélèvements bactériologiques de surface=====
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| − | =====Le doppler veineux n'est pas indispensable dans l'immédiat, sauf si on suspecte une phlébite=====
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| − | * Il pourra être demandé à distance pour savoir s'il y a une indication à un geste chirurgical sur le réseau superficiel ( radio-fréquence ou laser)
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| − | ==Question n°4 → Quel traitement local proposer ?==
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| − | {| class="wikitable"
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| − | | Mepilex XT ® ||
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| − | | Hydroclean ® ||
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| − | | '''Nérisone ®''' || <big><big>👍</big></big>
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| − | | Alginate||👍
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| − | |'''Pansement super absorbant'''||<big><big>👍</big></big>
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| − | | '''Compression à allongement court'''||<big><big>👍</big></big>
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| − | ===''Réponse''===
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| − | =====Contre indication des pansements qui ont pu provoquer les érosions ou qui peuvent les aggraver=====
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| − | * Pansements humides
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| − | * Pansements occlusifs → tulles vaselinés / hydrocellulaires siliconés / hydrocolloïdes
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| − | * Pansement à risque allergique ou avec un produit actif
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| − | =====Indication des dermmocorticoïdes sur avis médical=====
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| − | * Devant une dermite d’irritation +/- eczéma de contact → les dermocorticoïdes doivent être proposés impérativement
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| − | ::- sur une courte période
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| − | ::- en l'absence de contre-indication → pas d'infection active
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| − | =====Un pansement absorbant doit être proposé=====
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| − | * Les alginates risquent d'être douloureux au retrait chez un patient déjà douloureux mais peuvent être envisagés
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| − | * En raison de l'exsudation importante, nous privilégions les pansements super absorbants quieux aussi puvent être douloureux au retrait
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| − | * Nous proposons en première intention
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| − | ::- Urgotul® en pansement primaire avec pour objectif de limiter les traumatismes et douleur au retrait ( on évitera les tulles siliconées en raison du caractère hydrophobe du silicone et du risque de macération)
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| − | ::- pansement super absorbant en pansement secondaire
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| − | =====Une compression efficace est indispensable pour réduire l'oedème=====
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| − | * AVant le doppler artériel, on peut envisager la pose de bandes inelsatiques ( non remboursées)
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| − | * S'il n'existe pas d'ichémie critique, on choisira exclusivement des bandes à allongement court → Rosidal K® ou Kit Bifles Short Stretch ®
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