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Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (voir la source)
Version du 17 janvier 2021 à 10:18
, 17 janvier 2021 à 10:18→Évaluation anatomique
===Définition===
===Définition===
* L'AOMI est définie par l'HAS (Haute Autorité de Santé) comme ''un rétrécissement du calibre des artères à destination des membres inférieurs qui entraîne une perte de charge hémodynamique, avec ou sans traduction clinique''<ref>https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/AOMI_fiche.pdf</ref>
* L'AOMI est définie par l'HAS (Haute Autorité de Santé) comme ''un rétrécissement du calibre des artères à destination des membres inférieurs qui entraîne une perte de charge hémodynamique, avec ou sans traduction clinique''<ref>https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/AOMI_fiche.pdf</ref>
* Ces anomalies provoquent une inadéquation entre les besoins en oxygène et les apports, provoquant une hypoxie et une ischémie tissulaire
* Ces anomalies provoquent une inadéquation entre les besoins en oxygène et les apports, provoquant une hypoxie et une ischémie tissulaire
* Pathologie fréquente
* Pathologie fréquente
::- plus de 200 millions de personnes atteintes dans le monde
::- plus de 200 millions de personnes atteintes dans le monde
::- la prévalence augmente de façon exponentielle au delà de 50 ans et on note une augmentation de la prévalence de 25 % entre 2000 et 2010
::- la prévalence augmente de façon exponentielle au delà de 50 ans et on note une augmentation de la prévalence de 25 % entre 2000 et 2010
* L'AOMI est la composante locale de la maladie athéromateuse dont le pronostic reste conditionné par les complications cardiaques et cérébro-vasculaires
* L'AOMI est la composante locale de la maladie athéromateuse dont le pronostic reste conditionné par les complications cardiaques et cérébro-vasculaires
=====Artériopathies du sujet jeune=====
=====Artériopathie du sujet jeune=====
* La découverte d'une AOMI chez un patient jeune nécessite une évaluation étiologique spécifique à la recherche
* La découverte d'une AOMI chez un patient jeune nécessite une évaluation étiologique spécifique à la recherche de :
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
| Artériopathie juvénile athéromateuse ||||Pathologies emboligènes
| Artériopathie juvénile athéromateuse ||||Pathologies emboligènes
|-
|-
| Maladie de Buerger |||| Syndrome compressif (artère poplité piégée)
| Maladie de Buerger |||| Syndrome compressif (artère poplitée piégée)
|-
|-
| |||| Anévrysme poplité
| |||| Anévrisme poplité
|-
|-
| || ||Artérite inflammatoire
| || ||Artérite inflammatoire
====Facteurs non modifiables====
====Facteurs non modifiables====
* Sexe → 1 à 2 hommes pour une femme, mais cette différence semble se lisser chez les patients âgés
* Sexe → 1 à 2 hommes pour une femme, mais cette différence semble se lisser chez les patients âgés
* Âge → la prévalence de l'AOMI est variable en fonction de l'âge des patients
* Âge → la prévalence de l'AOMI est variable en fonction de l'âge des patients
::- Âge > 80 → 25 %
::- Âge > 80 → 25 %
====Facteurs modifiables ( [[Facteurs de risque d'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs|pour en savoir plus...]]) ====
====Facteurs modifiables ([[Facteurs de risque d'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs|pour en savoir plus...]]) ====
* Tabagisme
* Tabagisme
* La prévalence d'un antécédent médical d'infarctus du myocarde est 2.5 fois plus élevé chez les patients avec une AOMI que chez les patients sans AOMI
* La prévalence d'un antécédent médical d'infarctus du myocarde est 2.5 fois plus élevé chez les patients avec une AOMI que chez les patients sans AOMI
* Il existe une augmentation du risque de pathologie ischémique myocardique et ischémique cérébrale chez les patients porteurs d'une AOMI
* Il existe une augmentation du risque des pathologies ischémique myocardique et ischémique cérébrale chez les patients porteurs d'une AOMI
* L'AOMI est un marqueur de risque cardiovasculaire. Les patients porteurs d'une AOMI ont un risque relatif estimé de 4 à 5 en comparaison aux sujets sains
* L'AOMI est un marqueur de risque cardiovasculaire. Les patients porteurs d'une AOMI ont un risque relatif estimé de 4 à 5 en comparaison aux sujets sains
==Présentations cliniques==
==Présentations cliniques==
* La CI est une [[Douleur artérielle|douleur de type artériel]] → elle est le symptôme principal de ce stade d'ischémie d'effort
* La CI est une [[Douleur artérielle|douleur de type artériel]] → elle est le symptôme principal de ce stade d'ischémie d'effort
* Elle correspond à une fatigue, un inconfort ou une [[douleur]] qui apparait dans un groupe musculaire lors d'un exercice ou d'un effort
* Elle correspond à une fatigue, un inconfort ou une [[douleur]] qui apparaît dans un groupe musculaire lors d'un exercice ou d'un effort
* Cette [[douleur]], qui apparait en aval de l'obstacle, va obliger le patient à limiter son effort. Il est important de noter l'importance de l'exercice : c'est la notion de périmètre de marche (distance de marche à partir de laquelle la [[douleur]] apparaît). Le périmètre de marche permet de préciser le niveau du stade
* Cette [[douleur]], qui apparaît en aval de l'obstacle, va obliger le patient à limiter son effort. Il est important de noter l'importance de l'exercice : c'est la notion de périmètre de marche (distance de marche à partir de laquelle la [[douleur]] apparaît). Le périmètre de marche permet de préciser le niveau du stade
* La [[douleur]] à l'effort disparaît à l'arrêt de l'effort et de l'exercice
* La [[douleur]] à l'effort disparaît à l'arrêt de l'effort et de l'exercice
=====Ulcère de jambe et Claudication intermittente=====
=====Ulcère de jambe et claudication intermittente=====
* Là encore, il faut différencier ulcère artériel et ulcère + artériopathie
* Là encore, il faut différencier ulcère artériel et ulcère + artériopathie
===Stade III : stade d'ischémie de repos===
===Stade III : stade d'ischémie de repos===
* On parle également d'[[Ischémie critique|ischémie critique]] avec des critères cliniques qui doivent être associés à des critères hémodynamiques.
* On parle également d'[[Ischémie critique|ischémie critique]] avec des critères cliniques qui doivent être associés à des critères hémodynamiques
* L'[[ischémie critique]], stade le plus grave de l'artériopathie des membres inférieurs, correspond aux stades III et IV de la classification de Leriche & Fontaine
* L'[[ischémie critique]], stade le plus grave de l'artériopathie des membres inférieurs, correspond aux stades III et IV de la classification de Leriche & Fontaine
! Critères cliniques !! !!Critères hémodynamiques
! Critères cliniques !! !!Critères hémodynamiques
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|Des [[douleur|douleurs]] permanentes ou non du membre inférieur depuis au moins 15 jours|| || Pression de cheville ≤ 50-70 mm Hg
|Des [[douleur|douleurs]] permanentes ou non du membre inférieur depuis au moins 15 jours|| || Pression de cheville ≤ 50-70 mm Hg
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| '''OU''' un trouble trophique évoluant depuis au moins 15 jours<br>
| '''OU''' un trouble trophique évoluant depuis au moins 15 jours<br>
==== Chez les patients qui ont besoin de porter un système de compression ====
==== Chez les patients qui ont besoin de porter un système de compression ====
==Comment chercher une artériopathie chez un patient présentant un trouble le trophique des membres inférieurs ?==
==Comment chercher une artériopathie chez un patient présentant un trouble trophique des membres inférieurs ?==
===Examen clinique===
===Examen clinique===
======Mesure de la [[Pression d'orteil|pression au gros orteil (PGO)]]======
======Mesure de la [[Pression d'orteil|pression au gros orteil (PGO)]]======
* C'est un test évalué au repos, patient allongé, à l'aide d'un laser ou d'une sonde doppler ou d'un capteur photopléthysmographique.
* C'est un test évalué au repos, patient allongé, à l'aide d'un laser ou d'une sonde doppler ou d'un capteur photopléthysmographique
::- l'indice de pression PGO (IPGO) est obtenu en divisant la pression à l'orteil par la pression la plus élevée aux 2 bras
::- l'indice de pression PGO (IPGO) est obtenu en divisant la pression à l'orteil par la pression la plus élevée aux 2 bras
::- une PGO inférieure à 70 mmHg est pathologique et témoigne d'une AOMI
::- une PGO inférieure à 70 mmHg est pathologique et témoigne d'une AOMI
:- cette mesure est utile dans les situations ou il peut exister une rigidité de la paroi artérielle rendant difficile l'analyse de la pression de cheville : diabète, insuffisance rénale, âge > 80 ans
:- cette mesure est utile dans les situations où il peut exister une rigidité de la paroi artérielle rendant difficile l'analyse de la pression de cheville : diabète, insuffisance rénale, âge > 80 ans
* Intérêt pronostique
* Intérêt pronostique
* Intérêt thérapeutique
* Intérêt thérapeutique
::- on considère qu'au dessus de 50 mm Hg, les compressions sont autorisées dans le cadre du traitement d'un [[Oedème des membres inférieurs|œdème]] ou d'un [[Ulcère de jambe|ulcère de jambe]]
::- on considère qu'au dessus de 50 mm Hg, les compressions sont autorisées dans le cadre du traitement d'un [[Oedème des membres inférieurs|œdème]] ou d'un [[Ulcère de jambe|ulcère de jambe]]
======Analyse des [[Flux artériels|flux artériels]] → écho-doppler artériel======
======Analyse des [[Flux artériels|flux artériels]] → écho-Doppler artériel======
* Cette analyse se fait avec une sonde doppler et les flux sont analysés en fonction de leur aspect
* Cette analyse se fait avec une sonde Doppler et les flux sont analysés en fonction de leur aspect
* Une artère normale donne des flux triphasiques
* Une artère normale donne des flux triphasiques
===Évaluation anatomique===
===Évaluation anatomique===
* Echo-doppler artériel → cet examen facilement accessible va évaluer la présence de sténose et/ou d'anévrysmes
* Echo-Doppler artériel → cet examen facilement accessible va évaluer la présence de sténose et/ou d'anévrisme
::- le doppler va orienter la décision chirurgicale
::- le Doppler va orienter la décision chirurgicale
::- une exploration hémodynamique avec mesure des [[Flux artériels|flux]] pourra être réalisée au décours du doppler
::- une exploration hémodynamique avec mesure des [[Flux artériels|flux]] pourra être réalisée au décours du Doppler
===Évaluation du retentissement tissulaire ===
===Évaluation du retentissement tissulaire ===
===Prise en charge des [[Facteurs de risque d'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs|facteurs de risque]]===
===Prise en charge des [[Facteurs de risque d'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs|facteurs de risque]]===
===Traitement médical===
* Arrêt du tabagisme
* Équilibre strict du diabète avec une hémoglobine glycosylée (HbA1c) < 7 % chez les patients diabétiques
* Équilibre nutritionnel pour limiter les risques d'obésité, de diabète et d'hyper cholestérolémie
* Activité physique régulière pour contrôler plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire → Tension artérielle / taux de cholestérol LDL (LDL-C) et HDL / poids corporel / sensibilité à l’insuline
===Traitement pharmacologique<ref>https://www.revmed.ch/RMS/2018/RMS-N-630/Traitement-medical-optimal-de-l-arteriopathie-obliterante-des-membres-inferieurs-en-2018</ref>===
=====Traitement anti-thrombotique=====
=====Traitement anti-thrombotique=====
* Pas d'indication de l'aspirine au stade asymptomatique
* Les traitements anti-thrombotiques ont pour objectif de réduire le risque d'accident thrombotique cérébral, cardiaque et périphérique
* L'indication de ces traitements va dépendre de la présence de symptômes liés à l’AOMI, incluant la claudication intermittente typique ou atypique, la douleur ischémique de repos, les ulcères ischémiques ou les antécédents de revascularisation des membres inférieurs
::- patient asymptomatique → pas de traitement
::- patient symptomatique → traitement en monothérapie (Aspirine ou Clopidogrel)
=====Statines=====
* De nombreuses études sur les statines démontrent une relation entre la diminution des niveaux de LDL-C et la réduction relative des taux de maladies cardiovasculaires
=====Traitement anti-hypertenseur =====
* Le contrôle de la tension artérielle (TA) est indispensable
* Les données médicales récentes recommandent une réduction de la TA à < 140/90 mmHg chez tous les sujets, y compris ceux avec AOMI. Chez les personnes âgées (> 65 ans), la TA systolique (TAS) idéale cible se situe entre 130 et 140 mmHg (mais pas < 120 mmHg), alors que la TA diastolique (TAD) doit être idéalement < 80 mmHg
* Chez les patients avec AOMI, il faut veiller à éviter une baisse de la TAS en dessous de 110-120 mmHg → le risque cardiovasculaire augmente si la TAS est trop basse
* Au stade d'AOMI symptomatique, la prise d'un traitement anti-agrégant plaquettaire semble diminuer le risque d'accident cardio-vasculaire
* L'utilisation des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) est recommandée
=====Traitement de la [[douleur]]=====
=====Traitement de la [[douleur]]=====