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Nécrose aux AVK (Anti Vitamine K) (voir la source)
Version du 23 novembre 2020 à 19:38
, 23 novembre 2020 à 19:38aucun résumé de modification
Les [[Nécrose|nécroses]] aux AVK ( Anti Vitamine K) peuvent être à l'origine d'ulcères de jambe.
Les [[Nécrose|nécroses]] aux AVK (Anti Vitamine K) peuvent être à l'origine d'ulcères de jambe
Il est important de reconnaitre cette pathologie en raison des implications pronostiques et thérapeutiques
Il est important de reconnaître cette pathologie en raison des implications pronostiques et thérapeutiques
Deux formes doivent être connues et évoquées systématiquement chez un patient sous AVK et porteur d'ulcère de jambe d'évolution nécrotique
Deux formes doivent être connues et évoquées systématiquement chez un patient sous AVK et porteur d'ulcère de jambe d'évolution nécrotique
* la forme classique
* la forme classique
== [[Nécrose|nécrose]] cutanée aux AVK dans sa forme classique ==
== [[Nécrose|Nécrose]] cutanée aux AVK dans sa forme classique ==
L'aspect est assez stéréotypé
L'aspect est assez stéréotypé
==== Épidémiologie ====
==== Épidémiologie ====
* Pathologie rare qui touche 1/1000à 1/10 000 patient sous AVK
* Pathologie rare qui touche 1/1 000 à 1/10 000 patient sous AVK
* Elle touche de façon préférentielle les femme obèse d'âge moyen (50 à 60 ans)
* Elle touche de façon préférentielle les femmes obèses d'âge moyen (50 à 60 ans)
::- Sex ration : 1 homme pour 4 femmes
::- Sexe-ratio : 1 homme pour 4 femmes
* Antécédents fréquent de maladie thromboembolique
* Antécédents fréquents de maladie thrombo-embolique
==== Contexte de survenue ====
==== Contexte de survenue ====
* Elle apparait classiquement entre le 1er et le 10ème jour de traitement par AVK
* Elle apparaît classiquement entre le 1er et le 10ème jour de traitement par AVK
::- après une première introduction du traitement
::- après une première introduction du traitement
::- après une reprise du traitement interrompu pour une raison aiguë
::- après une reprise du traitement interrompu pour une raison aiguë
::- au cours d'un traitement ancien , au décours d'un épisode inflammatoire
::- au cours d'un traitement ancien, au décours d'un épisode inflammatoire
* Pas de traitement concomitant par héparine habituellement
* Pas de traitement concomitant par héparine habituellement
* Lésions initiales
* Lésions initiales
::- douleur et paresthésies
::- [[douleur]] et paresthésies
::- œdème associé ou non
::- œdème associé ou non
::- apparition de pétéchies et d'ecchymoses qui deviennent bulleuses, hémorragiques
::- apparition de pétéchies et d'ecchymoses qui deviennent bulleuses, hémorragiques
:: apparition de zones nécrotiques rapidement extensives avec ulcération secondaire
::- apparition de zones nécrotiques rapidement extensives avec ulcération secondaire
==== Mécanisme des [[Nécrose|nécroses]]s aux AVK ====
==== Mécanisme des [[Nécrose|nécroses]] aux AVK ====
* Les [[Nécrose|nécroses]]s sont liées à un déséquilibre entre les agents pro-coagulants et les agents anti-coagulant
* Les [[Nécrose|nécroses]] sont liées à un déséquilibre entre les agents pro-coagulants et les agents anti-coagulants
* Lors de l'instauration d'un traitement par AVK
* Lors de l'instauration d'un traitement par AVK
::- il existe brièvement un état d'hyper-coagulabilité lié à une chute du taux de protéine C
::- il existe brièvement un état d'hyper-coagulabilité lié à une chute du taux de protéine C
::- ces [[Nécrose|nécroses]] surviennent chez des patients qui présentent un terrain de thrombophilie avec, le plus souvent, un déficit en protéine C ( dans d'autres cas il s'agit d'un déficit en protéine S ou en antithrombine II , d'une résistance à la protéine C activée ou d'un syndrome des antiphospholipides).
::- ces [[Nécrose|nécroses]] surviennent chez des patients qui présentent un terrain de [[thrombophilie]] avec, le plus souvent, un déficit en protéine C (dans d'autres cas il s'agit d'un déficit en protéine S ou en antithrombine II, d'une résistance à la protéine C activée ou d'un syndrome des antiphospholipides)
::- ce terrain de thrombophilie accentue le risque d'hyper-coagulabilité et favorise l'apparition de thromboses veinulaires puis de [[Nécrose|nécrose]]
::- ce terrain de [[thrombophilie]] accentue le risque d'hyper-coagulabilité et favorise l'apparition de thromboses veinulaires puis de [[Nécrose|nécrose]]
::- Le déficit en protéine C responsable peut être
::- Le déficit en protéine C responsable peut être :
::: °congénital
::: °congénital
::: °acquis en cas d'obésité, de syndrome inflammatoire, d'insuffisance hépato cellulaire, de traitement par céphalosporine, de CIVD, de thrombose étendue
::: °acquis en cas d'obésité, de syndrome inflammatoire, d'insuffisance hépato-cellulaire, de traitement par céphalosporine, de CIVD, de thrombose étendue
==== En pratique si on suspecte une [[Nécrose|nécrose]] aux AVK .... ====
==== En pratique si on suspecte une [[Nécrose|nécrose]] aux AVK .... ====
===== Un avis spécialisé est rapidement impératif =====
===== Un avis spécialisé est rapidement impératif =====
* Mortalité de 15% à 3 mois
* Mortalité de 15 % à 3 mois
* Éliminer les autres diagnostic : [[Nécrose|Nécrose]] sur hématome par surdosage en AVK (dosage de l'INR) / Purpura fulminans / Calciphylaxie / Syndrome catastrophique des antiphospholipides / CIVD
* Éliminer les autres diagnostics : [[Nécrose|Nécrose]] sur hématome par surdosage en AVK (dosage de l'INR) / [[Purpura]] fulminans / [[Calciphylaxie]] / Syndrome catastrophique des antiphospholipides / CIVD
===== Il faut interrompre le traitement immédiatement =====
===== Il faut interrompre le traitement immédiatement =====
* Assurer une anticoagulation par héparine
* Assurer une anti-coagulation par héparine
===== Traitement local =====
===== Traitement local =====
* Gestion d'une plaie nécrotique
* Gestion d'une plaie nécrotique
::- [[Nécrose|nécrose]] humide → pansement sec absorbant
::- [[Nécrose humide]] → pansement sec absorbant
::- détersion qui peut être chirurgicale
::- [[Nécrose sèche]] → humidification modérée
::- [[Détersion]] qui peut être [[Détersion chirurgicale|chirurgicale]]
== Autres formes de [[Nécrose|nécrose]] aux AVK ==
== Autres formes de [[Nécrose|nécrose]] aux AVK ==
* Patients avec terrain vasculaire (diabète / HTA) mais avec une présence inconstante de facteurs pro-thrombotiques
* Patients avec terrain vasculaire (diabète / HTA) mais avec une présence inconstante de facteurs pro-thrombotiques
* Délais d'apparition plus long des signes cliniques après l'introduction des AVK
* Délais d'apparition plus longs des signes cliniques après l'introduction des AVK
* Ulcères parfois multiples et bilatérales essentiellement localisés sur les jambes ( à la différence de la forme classique)
* Ulcères parfois multiples et bilatéraux essentiellement localisés sur les jambes (à la différence de la forme classique)
* Zones nécrotiques entourées d'un liseré livédoïde
* Zones nécrotiques entourées d'un [[liseré livédoïde]]
* La cicatrisation ne peut être obtenue qu'après l'arrêt du traitement par AVK
* La cicatrisation ne peut être obtenue qu'après l'arrêt du traitement par AVK