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Ulcères artériels - Fiche synthétique (voir la source)

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Une participation  artérielle à l'étiologie d'un ulcère de jambe doit être évoquée et recherchée systématiquement étant donné les implications pronostiques et thérapeutique doit être évoquée
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Une participation  artérielle à l'étiologie d'un ulcère de jambe doit être évoquée et recherchée systématiquement étant donné les implications pronostiques et thérapeutique  
   −
LA difficulté réside dans le fait que l'artériopathie oblitérante  des membres inférieurs (AOMI) peut être  
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On devrait parler "'''d'ulcère avec artériopathie'''" plutôt que "d'ulcère artériel". La difficulté réside dans le fait que l'[[Artériopathie oblitérante  des membres inférieurs|artériopathie oblitérante  des membres inférieurs]] (AOMI) peut être  
 
* soit l'étiologie prédominante de l'ulcère,  
 
* soit l'étiologie prédominante de l'ulcère,  
 
* soit une co-étiologie,  
 
* soit une co-étiologie,  
 
* soit  un facteur de retard de cicatrisation
 
* soit  un facteur de retard de cicatrisation
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==Terrain==
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On évoquera une participation devant
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=='''Physiopathologie'''==
   −
====Un terrain familial====
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* Les ulcères artériels sont la conséquence d'une [[hypoxie tissulaire]] avec ischémie tissulaire
   −
====Des antécédents personnels marqués par====
+
=='''Terrain'''==
   −
* Facteurs de risque cardio vasculaire : âge avancé / tabagisme / HTA / diabète / sédentarité / obésité
+
On évoquera une participation artérielle à un ulcère de jambe devant
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====Un patient avec facteurs de risque d'athérosclérose====
 +
 
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* Tabagisme / HTA / diabète / sédentarité / obésité
 +
 
 +
====Un patient avec d'autres localisation athéromateuse====
    
* Coronaropathie : angor / infarctus / myocardiopathie ischémique / chirurgie coronaire et stenting
 
* Coronaropathie : angor / infarctus / myocardiopathie ischémique / chirurgie coronaire et stenting
    
* Chirurgie carotidienne
 
* Chirurgie carotidienne
 +
 +
====Un patient de plus de 70 ans====
 +
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* Spécificité de l'AOMI du sujet âgé
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====Un patient diabétique à partir de 40 ans====
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* Spécificité de l'AOMI diabétique
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====Circonstances  particulières====
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* Artériopathie du sujet jeune
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::- Maladie de Buerger: thromboangéite oblitérante qui associe artériopathie distale et trhombophlébite superficielles migratrices
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::- Artériopathie liée aux produits opioïdes
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* Artériopathie sur traumatisme ou dans un contexte de collagénose
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== '''Aspect de la plaie''' ==
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=== Localisation ===
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* Les "véritables" ulcérations d'origine artérielles sont distales , localisées sur les pieds et notamment les orteils
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* Les ulcères de jambe avec une participation prédominante artérielle
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::- sont uniques ou multiples
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::- à l'emporte pièce de petite taille ou de grande taille
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::- de localisation dite "suspendue" : [[Ulcère de la crête tibiale|face antérieure  de jambe]], le [[Ulcère du cou de pied|cou de pied]] ou la [[Ulcère de la région achilléenne|région achilléenne]]. Il faut faire attention aux ulcère initialement malléolaires interne qui évoquent une étiologie veineuse , et qui s'étendent vers la face antérieure de jambe et de cheville.
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=== Berges ===
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* Les  berges sont souvent abruptes (  à la différence des berges en pente douce des [[Ulcère veineux|ulcères veineux]]
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* Les berges peuvent être nécrotiques ou purpurique avec un [[Liseré livédoïde|liseré livédoïde]] témoin de l'ischémie tissulaire péri lésionnelle
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=== Fond ===
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* Les ulcères artériels sont souvent profond avec parfois exposition de [[tendon]] ou d'os
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* L'aspect peut être, selon le stade de l'ulcère, nécrotique, fibrineux,  bourgeonnant ou mixte
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* Un [[Exsudats et Plaies exsudatives|exsudat]] est souvent présent . Son importance est variable selon l’œdème, les signes d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]] et les comorbidités associées ( insuffisance cardiaque, rénale ...)
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=== [[Douleur]] ===
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* Les ulcères d'origine artérielle sont souvent douloureux avec des caractéristiques  séméiologiques particulières de la [[Douleur artérielle|douleur artérielle]]
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::- claudication intermittente : [[douleur]] du mollet, invalidante, survenant  à la marche pour une distance parcourue particulière. Cette [[douleur]] peut être majorée par l'effort ( montée des escalier ou d'une côte) et disparait rapidement après l'arrêt de la marche ou de l'effort
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::- [[douleur]] de décubitus : [[douleur]] survenant en position couchée et qui cède soit avec la jambe pendant au bord du lit, soit après le lever et quelques pas
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*La [[douleur]] peut être majorée  par l’œdème ou par une [[Infection et ulcère de jambe|infection]] de l'ulcère
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* Une composante de [[Douleur neuropathique|douleur  neuropathique]] doit être cherchée
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== '''Aspect de la [[Peau Péri Lésionnelle|Peau Péri-Lésionnelle]]''' ==
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* Peau froide, lisse brillante, dépilée
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* Parfois , au contraire, il existe un aspect d'[[Erythrocyanose|érythrocyanose]]
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::- couleur rougeur violacée du pied et de la jambe
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::- Le pied et la jambe palissent lorsqu'on surélève le membre inférieur : c'est le signe de Buerger
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* Hyperkératose sous unguéale
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* Temps de recoloration pulpaire de l'Hallux
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::- on crée une pression sur la pulpe de l'hallux qui blanchi
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::- une recoloration se produit normalement en  4 à 6 secondes.
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::- si cette durée est supérieure, le test est évocateur d'une AOMI
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* Coque talonnière deshabitée: la palpation du talon donne un aspect de peau " vide" comme un grain de raisin qui sèche
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== '''[[Examens complémentaires et ulcère de jambe|Examens complémentaires]]''' ==
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====Clinique====
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* [[Palpation des pouls]] : cet examen est fondamental
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::- pouls poplité
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::- pouls tibial postérieur
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::- pouls pédieux
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* Analyse des résultats
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::- L'absence de pouls palpé peut être évocateur d'AOMI sévère. Cependant il existe des faux négatifs ( pouls non palpés en l’absence d'AOMI vraie) dans le cas d'un œdème de jambe ou du pied
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::- Chez un diabétique, les pouls peuvent être artificiellement perçus en raison d'une médiacalcose
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====Technique====
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* Doppler artériel des membres inférieurs à faire faire par un médecin vasculaire pour analyse
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::- Les lésions anatomiques ( nombre, aspect , longueur) : sténose, thrombose
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::- L'aspect fonctionnel : mesure des flux distaux, de l'[[Indice de Pression Systolique (IPS)]]
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::- Définition d'une ischémie critique
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* Les explorations complémentaires seront  à discuter avec les médecins et les chirurgiens vasculaires
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::- Angio scanner ou angio IRM
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::- TcpO2
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::- Pression d'orteil
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 +
====Diagnostic et stade de l'AOMI====
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 +
* Selon les résultats de ces explorations
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{| class="wikitable"
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|-
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!AOMI asymptomatique!! !! Ischémie d'effort !! !!Ischémie critique
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|}
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=='''Pronostic'''==
 +
 +
====Complications et risques de complications====
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 +
* Extension de la plaie
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::- majoration de la [[Nécrose|nécrose]] vers une [[Gangrène des membres inférieurs|gangrène]] sèche ou humide
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::- Exposition de [[tendon]] et/ou d'os
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* [[Infection et ulcère de jambe|Infection]]
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* [[Douleur]]
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* Altération de la qualité de vie par la chronicité
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* Risque fonctionnel
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::- Rétraction de segments de membres
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::- Possibilité d'amputation
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====Un avis spécialisé doit être pris systématiquement chez un patient porteur d'un ulcère de jambe et qui présente une AOMI====
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* Quel spécialiste?: Centre de cicatrisation / Chirurgien vasculaire
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* Pourquoi? Il faut déterminer si l'AOMI est responsable du trouble trophique ou du retard de cicatrisation et si sa prise en charge chirurgicale peut permettre une amélioration des [[douleur|douleurs]] et du pronostic de cicatrisation
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== '''Orientation thérapeutique''' ==
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==== Traitement étiologique====
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* Correction des facteurs de risque
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* Instaurer un traitement médicamenteux : Statine / IEC / anti agregants plaquettaires
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* Discussion de l'indication d'un traitement  chirurgical de [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]] 
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====Traitement local de l'ulcère de jambe====
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* [[Détersion mécanique]]
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::- Elle doit être limitée et non excessive. Dans notre expérience nous la déconseillons de prime abord pour éviter les [[douleur|douleurs]] induites et le risque d'extension des lésions d'ischémie
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* Cicatrisation dirigée
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::- Les pansements humides doivent être utilisés avec une grande prudence : un milieu humide excessif favorise une [[Infection et ulcère de jambe|infection]] qui à son tour, peut décompenser l'AOMI et provoquer l'extension et l'aggravation de la plaie
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::- Le choix d'un pansement se fera selon le niveau d'[[Exsudats et Plaies exsudatives|exsudat]] , la présence de [[douleur]], l'état de la [[Peau Péri Lésionnelle|peau péri lésionnelle]]
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::- On évitera tout pansement qui peut dégrader une situation locale déjà précaire : pansement adhésif, pansements occlusifs , pansement  à risque allergique
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* Limiter les rétractions: kinésithérapie
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==Aspect clinique==
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[[Catégorie:Ulcère vasculaire]]
 
[[Catégorie:Ulcère vasculaire]]
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[[Catégorie:Manifestations cliniques de l'artériopathie des membres inférieurs]]
Pascal Valenti
Bureaucrates
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