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==Patiente de 76 ans active==
=='''Madame B.''' 76 ans active, ouvrière viticole retraitée==
[[Fichier:Cas n°3 (1).png|vignette]]
[[Fichier:Cas n°3 (2).png|vignette]]
[[Fichier:Cas n°3 (3).png|vignette]]
====ATCD médicaux====
{| class="wikitable"
|-
! '''ATCD médicaux'''
|-
| ||HTA || Obésité || Syndrome d'apnée du sommeil appareillé
|-
| ||Hépatite C chronique non traitée || Éveinage grandes saphènes droite et gauche il y a plus de 30 ans
|}
====Traitement====
{| class="wikitable"
|-
! '''Traitement'''
|-
| ||Amlor || Hyperium || Crestor
|}
====Plaies====
* Lésions face externe jambe gauche apparue il y a 1 an et demi sans facteur traumatique.
* Pansement actuel : Aquacel extra + [[Mepilex Border|Mepilex border]] flex tous les jours depuis plusieurs mois / Chaussettes de compression classe II
==== [[Douleur]] : aucune====
==Discussion==
===Problèmes posés ===
* Absence de diagnostic étiologique → il faut absolument faire une évaluation étiologique
* Pansement inefficace depuis plusieurs mois → il faut se poser la question : ''"Pourquoi ?"''
===Analyse de la plaie===
* Plaie de 2 cm diamètre bien limitée face externe de jambe
* Fond [[Hyperbourgeonnement|hyperbourgeonnant]] avec quelques [[croûtes]] mais sans [[nécrose]] ni fibrine
* [[Peau Péri Lésionnelle|Peau péri-lésionnelle]] : sécheresse et [[Dermite Ocre|dermite ocre]]
* Absence d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]]
* Plaie peu exsudative (voir l'aspect du pansement)
* Volumineux [[Oedème des membres inférieurs|œdèmes]] des 2 jambes
===Que faire?===
====Comprendre l'étiologie de l’œdème → '''check list étiologie'''====
* Il ne s'agit pas d'une lésion d'[[Ulcères traumatiques|origine traumatique]]
* Il existe des arguments en faveur d'une participation veineuse (antécédent d'éveinage, [[Dermite Ocre|dermite ocre]], oedème), mais l'aspect et la localisation ne sont pas ceux d'un [[Ulcère veineux|ulcère veineux]]
* Peu d'argument pour une origine artérielle : absence de [[douleur]], aspect. Les pouls ne sont pas perçus en raison de l'oedème et il n'y a pas d'urgence pour faire réaliser un doppler artériel.
* On ne retrouve pas de traitement pouvant induire un ulcère ([[Médicaments et retard de cicatrisation|ulcère médicamenteux]])
* Il n'y a pas de [[douleur]] ni d'aspect inflammatoire ou de [[Liseré livédoïde|liseré livédoïde]] pouvant faire évoquer une [[Angiodermite nécrosante|angiodermite nécrosante]] dans un contexte d'HTA.
* L'ancienneté de la plaie, sa résistance à un traitement local et l'aspect hyperbourgeonnant doit d'emblée faire évoquer une [[Ulcère tumoral|'''origine tumorale''']] à cet ulcère .
::- la patiente est âgée et a travaillé dans les vignes, exposée au soleil → ces 2 arguments renforcent la présomption
::- une [[Biopsie cutanée|'''biopsie cutanée''']] doit être envisagée → l'histologie a confirmé l'existence d'un [[Carcinome épidermoïde et ulcère de jambe|'''carcinome épidermoïde infiltrant''']]
====Comprendre le retard de cicatrisation et l’inefficacité des soins====
* La '''nature tumorale''' de l'ulcère est le seul facteur qui limite actuellement l'évolution → Aucun [[Ordonnance - Protocole de soin|protocole]] de soin ne pourra permettre la cicatrisation d'un [[Ulcère tumoral|ulcère tumoral]].
* Il faut un traitement spécifique oncologique
* Les soins n'ont qu'un objectif de confort
::- limiter la [[douleur]] au retrait
::- absorber les exsudats si besoin
::- limiter le [[Hémorragie et Ulcère de jambe|risque hémorragique]] sur une plaie tumorale
====Que proposer ?====
* Avis spécialisé rapidement : centre de cicatrisation multi-disciplinaire ou unité d'onco-dermatologie
::- bilan d'extension
::- présentation du dossier en RCP (Réunion de Concertation Pluri-discilpinaire) pour décision thérapeutique
* Soins locaux simples en attendant l'avis spécialisé
::- pas de [[détersion mécanique]] en raison du risque hémorragique
::- plaie non hémorragique, non douloureuse et peu exsudative → [[Hydrocellulaires à absorption importante et moyenne|hydrocellulaire]] de forme border (plaie de petite taille)
* Compression plus efficace pour réduire l'[[Oedème des membres inférieurs|oedème]] → compression multi-type à allongement court
====Prise en charge de Madame B.====
* Le bilan d'extension (scanner thoraco-abdomino pelvien + échographie inguinale) s'est révélé négatif
* Une exérèse large avec marges de sécurité a été réalisée
* Une cicatrisation dirigée permet une épidermisation en quelques semaines
* Madame B. est suivie régulièrement en dermatologie en raison du risque d'apparition de nouvelles lésions tumorales
* Elle porte des chaussettes de compression classe II en permanence
==Messages à retenir==
* Il faut absolument connaitre l'étiologie d'un ulcère → si on ne maitrise pas l'analyse étiologique, prendre un avis spécialisé
* Aucun intérêt de faire des soins inutiles pendant des mois → après 3 [[Ordonnance - Protocole de soin|protocoles]] différents, il temps de prendre un avis spécialisé
* Attention à ne pas faire prendre de risque à un patient → dans le cas de Madame B., il s'agissait d'un [[Carcinome épidermoïde et ulcère de jambe|carcinome épidermoïde]] au potentiel métastatique non négligeable