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L''''Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs'''  (AOMI)<ref>https://www.zora.uzh.ch/id/eprint/151454/1/ehx095.pdf</ref><ref>  Mahé G, Jaquinandi V. Diagnosis of lower limb peripheral artery disease. Presse Med. 2018 Jan;47(1):47-55.</ref><ref>https://www.ejves.com/article/S1078-5884(19)30380-6/pdf</ref> est à l'origine d'un certain nombre d'ulcères de jambe et de plaies du pied et peut ralentir le processus de cicatrisation de toutes les plaies des membres inferieurs

== Généralités==

===Définition===

* L'AOMI est définie par l'HAS (Haute Autorité de Santé) comme ''un rétrécissement du calibre des artères à destination des membres inférieurs qui entraîne une perte de charge hémodynamique, avec  ou sans traduction clinique''<ref>https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/AOMI_fiche.pdf</ref>

* Ces anomalies provoquent une inadéquation entre les besoins en oxygène et les apports, provoquant une hypoxie et une ischémie tissulaire

*  Pathologie fréquente

::- plus de  200 millions de personnes atteintes dans le monde

::- la prévalence augmente de façon exponentielle au delà de 50 ans et on note une augmentation de la prévalence de 25 % entre 2000 et 2010

=== Étiologie===

=====Athérosclérose=====

* L'origine athéromateuse est l'étiologie la plus fréquente

* L'AOMI est la composante locale de la maladie athéromateuse dont le pronostic reste conditionné par les complications cardiaques et cérébro-vasculaires

=====Artériopathies du sujet jeune=====

* La découverte d'une AOMI chez un patient jeune  nécessite une évaluation étiologique spécifique à la recherche 

{| class="wikitable"
|-
! Formes les plus fréquentes !! !! Autres causes
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| Artériopathie juvénile athéromateuse ||||Pathologies emboligènes
|-
| Maladie de Buerger |||| Syndrome compressif (artère poplité piégée)
|-
|  |||| Anévrysme poplité
|-
| || ||Artérite inflammatoire
|-
| || ||Causes thombotiques : syndrome myélo-prolifératif, syndrome des anti-phospholipides
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| ||||Causes iatrogènes : artérite radique, ergotisme
|-
| ||||Anomalies génétiques du tissu élastique
|}

=== Facteurs de risque ===

====Facteurs non modifiables====

* Sexe →  1 à 2 hommes  pour une femme, mais cette différence semble se lisser chez les patients âgés

* Âge → la prévalence de l'AOMI est variable en fonction de l'âge des patients

::- Âge < 50 → < 5 %

::- 50 < Âge < 65  → 10 %

::- Âge > 80  → 25 %

====Facteurs modifiables ( [[Facteurs de risque d'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs|pour en savoir plus...]]) ====

* Tabagisme

* Dyslipidémie

* Diabète

* Hypertension artérielle

* Obésité

===Morbidité & Mortalité===

* La prévalence d'un antécédent médical d'infarctus du myocarde est 2.5 fois plus élevé chez les patients avec une AOMI que chez les patients sans AOMI

* Il existe une augmentation du risque de pathologie ischémique myocardique et ischémique cérébrale chez les patients porteurs  d'une AOMI

* L'AOMI est un marqueur de risque cardiovasculaire. Les patients porteurs d'une AOMI ont un risque relatif estimé  de  4 à 5  en comparaison aux sujets sains

==Présentations cliniques==

===Classification en 3 stades===

[[Fichier:AOMI.png|vignette|Classification clinique de l'AOMI]]
* Plusieurs classifications ont été proposées et notamment celle de Leriche et Fontaine qui reste encore volontiers utilisée en France

* Nous évoquerons dans cette page la classification du CEMV (Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire) en 3 stades

{| class="wikitable"
|-
! Asymptomatique!! Ischémie d'effort !! Ischémie de repos
|}

=== Stade I : stade asymptomatique===

* Le patient présente une AOMI sans manifestation clinique

* Dans le cadre de la prise en charge d'un ulcère de jambe, cela correspond au patient porteur d'un ulcère et chez qui l'évaluation découvre une AOMI 

* Il ne s'agit pas, à proprement parler, d'un ulcère artériel mais d'un '''ulcère avec une artériopathie'''

* Le challenge sera d'évaluer, avec les médecins et les chirurgiens vasculaires, la part de l'artériopathie dans le retard de cicatrisation de l'ulcère et s'il faut proposer un traitement spécifique (traitement médical et/ou chirurgical)

* La morbidité des patients asymptomatiques est identique à celle des patients symptomatiques, ce qui justifie une évaluation complète

===Stade II : stade d'ischémie d'effort===

=====Claudication intermittente (CI)=====

* La CI est une [[Douleur artérielle|douleur de type artériel]] → elle est le symptôme principal de ce stade d'ischémie d'effort

* Elle correspond à une fatigue, un inconfort ou une [[douleur]] qui apparait dans un groupe musculaire lors d'un exercice ou d'un effort

* Cette [[douleur]], qui apparait en aval de l'obstacle, va obliger le patient à limiter son effort. Il est important de noter l'importance de l'exercice : c'est la notion de périmètre de marche (distance  de marche  à partir de laquelle la [[douleur]] apparaît). Le périmètre de marche permet de préciser le niveau du stade

* La [[douleur]] à l'effort disparaît à l'arrêt de l'effort et de l'exercice

=====Ulcère de jambe et Claudication intermittente=====

* Là encore, il faut différencier ulcère artériel et ulcère + artériopathie

* C'est la confrontation clinique et les explorations qui détermineront si l'artériopathie est directement responsable de l'ulcère où si elle n'est qu'un facteur de retard de cicatrisation

===Stade III : stade d'ischémie de repos===

* On parle également d'[[Ischémie critique|ischémie critique]] avec des critères cliniques qui doivent être associés  à des critères hémodynamiques.

* L'[[ischémie critique]], stade le plus grave de l'artériopathie des membres inférieurs, correspond aux stades III et IV de la classification de Leriche & Fontaine

{| class="wikitable"
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! Critères cliniques !! !!Critères hémodynamiques
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|Des [[douleur|douleurs]]  permanentes ou non du membre inférieur depuis au moins 15 jours|| || Pression de cheville ≤ 50-70 mm Hg 
|-
| '''OU''' un trouble trophique évoluant depuis au moins 15 jours<br>
* [[Ulcère artériel|Ulcère]]<br>
* [[Nécrose]]<br>
* [[Gangrène des membres inférieurs|Gangrène]]
 |||| Pression d'orteil ≤30-50 mm Hg
|-
| |||| Pression transcutanée d'oxygène  ≤30 mm Hg (TcPO2)
|}

===Aspects particuliers===

=====Niveau d'atteinte anatomique variable selon les facteurs de risque=====

=====Artériopathie du sujet âgé=====

=====Artériopathie du diabétique=====
<gallery>
Isch.png|Niveau d'atteinte anatomique de l'AOMI selon les facteurs de risque d'après<ref>Diehm N, Shang A, Silvestro A, DO DD, Dick F, Schmidli J, Mahler F, Baumgartner I. Association of cardiovascular risk factors with pattern of lower limb atherosclerosis in 2659 patients undergoing angioplasty.  Eur J Endovasc Surg 2006;31(1):59-63.</ref>
</gallery>

==En pratique, chez qui chercher une artériopathie ?==

====Chez tout patient asymptomatique====

*  A partir de 50 ans avec au moins 1 facteur de risque

*  Au delà de 70 ans systématiquement, même sans facteur de risque

====Chez tous les patients présentant une douleur d'effort ====

====Chez les patients présentant une [[plaie chronique]] du membre inférieur (ulcère de jambe ou plaie du pied) ou des douleurs de repos ====
 
==== Chez les patients qui ont besoin de porter un système de compression ====

==Comment chercher une artériopathie chez un patient présentant un trouble le trophique des membres inférieurs ?==

===Examen clinique===

=====[[Douleur]] ?=====

* Évaluer la [[douleur]] et rechercher une [[Douleur artérielle|douleur d'origine artérielle]]

=====[[Signes cutanés d'ischémie|Signes dermatologiques d'ischémie]] ?=====

=====[[Palpation des pouls]]=====

===Évaluation fonctionnelle hémodynamique===

=====Mesure de la [[Indice de Presion Systolique (IPS)|pression à la cheville et IPS (Indice de Pression de Cheville)]]=====

======Mesure de la [[Pression d'orteil|pression au gros orteil (PGO)]]======

* C'est un test évalué au repos, patient allongé, à l'aide d'un laser ou d'une sonde doppler ou d'un capteur photopléthysmographique.

::- l'indice de pression PGO (IPGO) est obtenu en divisant la pression à l'orteil par la pression la plus élevée aux 2 bras

* Intérêt diagnostique

::- une PGO inférieure à 70 mmHg est pathologique et témoigne d'une AOMI

:- cette mesure est utile dans les situations ou il peut exister une rigidité de la paroi artérielle rendant difficile l'analyse de la pression de cheville : diabète, insuffisance rénale, âge > 80 ans

* Intérêt pronostique

::- l'[[ischémie critique]] est retenue si PGO < 30 mm Hg

* Intérêt thérapeutique

::- on considère qu'au dessus de 50 mm Hg, les compressions sont autorisées dans le cadre du traitement d'un [[Oedème des membres inférieurs|œdème]] ou d'un [[Ulcère de jambe|ulcère de jambe]] 

======Analyse des [[Flux artériels|flux artériels]]======

* Cette analyse se fait avec une sonde doppler et les flux sont analysés en fonction de leur aspect

* Une artère normale donne des flux triphasiques

* En cas d'anomalie sur une artère, et selon le degré d'atteinte, les flux deviennent biphasiques ou monophasiques

* La perte du caractère triphasique témoigne d'une atteinte artérielle et justifie un avis spécialisé

===Évaluation anatomique===

* Echo-doppler artériel → cet examen facilement accessible  va évaluer la présence de sténose et/ou d'anévrysmes

::- le doppler va orienter la décision chirurgicale  

::- une exploration hémodynamique avec mesure des [[Flux artériels|flux]] pourra être réalisée au décours du doppler

===Évaluation du retentissement tissulaire ===

* [[Pression d'oxygène transcutanée (TcPO2)|Pression transcutanée d'oxygène (TcPO2)]]

==Traitement==

===Objectifs===

* Contrôle de l'évolution locale de l'AOMI

* Améliorer le score de la cicatrisation

* Améliorer la qualité de vie en réduisant les [[douleur|douleurs]]

* Réduire le risque général et cardiovasculaire plus spécifiquement

===Prise en charge des [[Facteurs de risque d'Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs|facteurs de risque]]===

===Traitement médical===

=====Traitement anti-thrombotique=====

* Pas d'indication de l'aspirine au stade asymptomatique

* Au stade d'AOMI symptomatique, la prise d'un traitement anti-agrégant plaquettaire semble diminuer le risque d'accident cardio-vasculaire  

=====Traitement de la [[douleur]]=====

=====Traitement vasodilatateur=====

* Au stade d'ischémie d'effort, ces traitements ne semblent pas avoir d'impact

* Les prostanoïdes (Iloprost / Ilomédine®) ont montré des effets bénéfiques des prostanoïdes pour le soulagement de la douleur au repos et la guérison des ulcères par rapport au placebo. Cependant, une évaluation récente de la Cochrane Library n'a pas permis de montrer d'effet sur l'incidence des amputations totales par rapport au placebo<ref>Vietto V, Franco JV, Saenz V, Cytryn D, Chas J, Ciapponi A.Prostanoids for critical limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev.. 2018 Jan 10;1:CD006544. </ref>.]

===[[Artériopathie - Rééducation vasculaire|Rééducation vasculaire]]===

==Références==
[[Catégorie:Manifestations cliniques de l'artériopathie des membres inférieurs]]

[[Catégorie:Fabienne]]