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! '''Évaluation de la plaie'''!! !! !! !! Oui !! Non !! Ne sais pas
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| Texte de la cellule || Couleur de peau || || || || ||
| || Couleur de peau || || || || ||
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| || || Noire || || || ||
| || || Noire || || || ||
| || || || Autre || || ||
| || || || Autre || || ||
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| || Type morphologique de l'ulcère || || || || ||
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| || || Erosion || || || ||
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| || || Plaie profonde || Plaie cavitaire|| || ||
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| || || || Fistule || || ||
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| || ||Tuméfaction ulcérée || Tuméfaction ferme || || ||
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| || || || Tuméfaction molle / fluctuante || || ||
| Texte de la cellule || Texte de la cellule || Texte de la cellule || Texte de la cellule || Texte de la cellule || Texte de la cellule || Texte de la cellule
| Texte de la cellule || Texte de la cellule || Texte de la cellule || Texte de la cellule || Texte de la cellule || Texte de la cellule || Texte de la cellule
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| Texte de la cellule || Texte de la cellule || Texte de la cellule || Texte de la cellule || Texte de la cellule || Texte de la cellule || Texte de la cellule
| Texte de la cellule || Texte de la cellule || Texte de la cellule || Texte de la cellule || Texte de la cellule || Texte de la cellule || Texte de la cellule
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| || Type morphologique de l'ulcère || || || || ||
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| || || Erosion || || || ||
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| || || Plaie profonde || Plaie cavitaire|| || ||
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| || || || Fistule || || ||
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| || ||Tuméfaction ulcérée || Tuméfaction ferme || || ||
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| || || || Tuméfaction molle / fluctuante || || ||