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! '''Interrogatoire concernant''' !! le patient!! !! la plaie
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|  || [[Etat civil - Mode de vie et ulcère de jambe|État civil et Mode de vie]] |||| [[Date d'apparition d'un ulcère de jambe|Date d'apparition]]
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|  || [[Antécédents médicaux et ulcère de jambe|Antécédents médicaux]] |||| [[Mode d'apparition d'un ulcère de jambe|Mode d'apparition]]
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|  || [[Traitements médicamenteux et ulcère de jambe|Traitements médicamenteux]]  || || [[Evolution d'un ulcère de jambe|Évolution]]
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| || Douleur || ||[[Tolérance des traitements locaux déjà utilisés]] 
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