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| || [[Etat civil - Mode de vie et ulcère de jambe|État civil & Mode de vie]] || [[Antécédents médicaux et ulcère de jambe|Antécédents médicaux]] || [[Traitements médicamenteux et ulcère de jambe|Traitements médicamenteux]] || Douleur
 
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! '''Interrogatoire concernant Le Patient''' !!  !!  !!  !!
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! ''' Interrogatoire concernant La Plaie''' !!  !!  !!  !!
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| || Date d'apparition || Mode d'apparition || Évolution || Tolérance des pansements déjà utilisés
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