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Douleur neuropathique (voir la source)
Version du 26 septembre 2020 à 15:49
, 26 septembre 2020 à 15:49→Molécules efficaces
La Douleur Neuropathique (DN) est une des composante de la douleur, complication fréquente des ulcères de jambes.
La '''Douleur Neuropathique''' (DN) est une des composantes de la [[douleur]], complication fréquente des ulcères de jambes
[[Fichier:DN6.png|vignette|Symptomatologie de la douleur neuropathique]]
==La Douleur neuropathique et ulcères de jambes==
* La douleur neuropathique est une des trois composantes de la [[douleur]] avec la composante psychogène et la composante organique, ou nociceptive, résultant d'une lésion tissulaire
:: elle résulte d'une lésion du système somato-sensoriel périphérique ou central
* La douleur est ''une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion.''
* La présence d'une douleur d’origine neuropathique est probablement sous estimée chez les patients porteurs d'ulcères de jambes : peu d'études l'ont évaluée dans ce contexte
* On distingue trois composantes à la douleur
* Dans une étude française récente, 58 % des patients porteurs d'ulcères de jambes douloureux présentaient des douleurs neuropathiques <ref>Eusen M, Brenaut E, Schoenlaub P, Saliou P, Misery L. Neuropathic pain in patients with leg ulcers. Journal of European Academy of Dermatology and Venereology 2016-,30,1603-1605</ref>
* Il est important de savoir les repérer, les diagnostiquer et les prendre en charge
==Comment reconnaitre une douleur neuropathique ?==
====[[Douleur|Douleurs]] permanentes ou paroxystiques====
====Localisation====
* Sur et autour de la plaie
* La douleur est une plainte fréquente les patients porteur d'ulcère de jambe
* A distance de la plaie
====Symptomatologie spécifique====
* Dans une étude française récente, 58% des patients porteurs d'ulcères de jambes douloureux présentaient des douleurs neuropathiques. <ref>Eusen M, Brenaut E, Schoenlaub P, Saliou P, Misery L. Neuropathic pain in patients with leg ulcers. Journal of European Academy of Dermatology and Venereology 2016-,30,1603-1605</ref>
* Sensation de brûlures, de picotements, de fourmillements
* Décharges électriques, de coup de poignard ou de déchirure
* Chez un patient porteur d'un ulcère de jambe, la recherche d'une composante neuropathique doit toujours être recherchée
* Allodynie : [[douleur]] déclenchée par un stimulus normalement indolore. Le cas typique est celui d'un patient chez qui l'effleurement de la [[Peau Péri Lésionnelle|peau péri-lésionnelle]] pour le lavage de la plaie déclenche une [[douleur]] importante
==Comment prendre en charge une douleur neuropathique dans le cadre d'un ulcère de jambe ?==
* Hyperesthésie : [[douleur]] ressentie comme très importante par rapport à la douleur attendue. C'est le cas du passage, que l'on pense doux et prudent, de la curette sur un ulcère et qui provoque pourtant une douleur fulgurante
* Hypoesthésie ou anesthésie
==Comment prendre en charge un ulcère de jambe avec des douleurs neuropathiques ?==
===Confirmer le diagnostic par le score [[Questionnaire DN4|DN4]]===
[[Fichier:Score DN4.png|vignette|Score DN4]]
* Le '''score [[Questionnaire DN4|DN4]]''' est une une échelle diagnostique d'utilisation simple en 10 questions
::- les items 1 à 7 sont issus de l'interrogatoire
::- les items 8 à 10 sont issus de l'examen clinique
* Pour chaque réponse positive, on attribue "1 point"
* Si la somme des réponses est supérieure ou égale à 4 (DN4), le diagnostic de douleurs neuropathiques peut être porté avec une sensibilité de 83 % et une spécificité de 90 %. Ce score permet de diagnostiquer <ref>Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Bruxelle J, et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4) DN4). Pain 2005;1 14:29 36</ref>
===Prendre un avis médical rapidement===
=====Médecin traitant=====
* Pour discuter l'indication d'un traitement pharmacologique en fonction des intolérances, des risques d'effets secondaires
===== Un Centre de Cicatrisation=====
* Pour discuter un traitement non médicamenteux
===Traitement pharmacologique===
===Traitement pharmacologique===
* le Paracétamol et les anti inflammatoires non stéroïdiens n'ont pas d'effet bénéfique sur les douleurs neuropathiques
* le Paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens n'ont pas d'effet bénéfique sur les douleurs neuropathiques
=====Molécules efficaces=====
=====Molécules efficaces=====
* Les anti dépresseurs
* Les anti dépresseurs
::- anti dépresseurs tricycliques: amitriptyline ( Laroxyl) , imipramine (Tofranil), clomipramine (Anafranil)
::- anti dépresseurs tricycliques : amitriptyline (Laroxyl), imipramine (Tofranil), clomipramine (Anafranil)
::- inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline: duloxetine (Cymbalta)
::- inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline : duloxetine (Cymbalta)
* Les antiépileptiques
* Les antiépileptiques
::- gabapentine (Neurontin)
::- gabapentine (Neurontin)
::- prégabaline ( Lyrica)
::- prégabaline (Lyrica)
* Les analogues d ela morphine
* Les analogues de la morphine
::- tramadol: efficace sur les douleurs continues ou paroxystiques et sur l'allodynie au frottement
::- [[tramadol]] : efficace sur les douleurs continues ou paroxystiques et sur l'allodynie au frottement
* Les anesthésiques locaux
* Les anesthésiques locaux
::- lidocaïne en application locale (Versatis 5%)
::- [[lidocaïne]] en application locale (Versatis 5 %)
=====Comment les utiliser ?=====
=====Comment les utiliser ?=====
*Prise en charge par paliers pour limiter les effets indésirables.
[[Fichier:Traitement des DN.png|vignette|Traitement médicamenteux des DN]]
*Prise en charge par paliers pour limiter les effets indésirables
* Une titration est indispensable pour prévenir les effets secondaires et trouver une posologie minimale efficace.
* Une titration est indispensable pour prévenir les effets secondaires et trouver une posologie minimale efficace
* Les traitements de 1ère intention sont
* Les traitements de 1ère intention sont les antidépresseurs et les antiépileptiques
* Une première évaluation est nécessaire dans le 1er mois de traitement sont les antidépresseurs et les antiépileptiques
* Une première évaluation est nécessaire dans le 1er mois de traitement
* En cas d'efficacité, le traitement peut être poursuivi jusqu'à 6 mois
* En cas d'efficacité, le traitement peut être poursuivi jusqu'à 6 mois
* En cas d’échec, on peut
* En cas d’échec, on peut :
::- substituer par une autre classe thérapeutique avec un arrêt progressif du premier traitement
::- substituer par une autre classe thérapeutique avec un arrêt progressif du premier traitement
::- associer 2 traitements de 1ère intention en tenant compte des effets secondaires des 2 traitements.
::- associer 2 traitements de 1ère intention en tenant compte des effets secondaires des 2 traitements
===Traitement non pharmacologique===
===Traitement non pharmacologique===
* Seuls 30 à 50 % des patients, traités par des moyens pharmacologiques pour des douleurs neuropathiques, obtiendront un soulagement de plus de 50 % de leurs douleurs <ref>Dworkin RH et al.Recommandations for the pharmacological management of neuropathic pain:on overview and literature update.Mayo Clin Proc 2010;85:S3-14</ref>
=====Approche psycho-comportementale=====
* Des facteurs psychologiques peuvent interférer avec les possibilités du patient à appréhender la douleur chronique
* Différentes techniques peuvent donc être proposées en association ou en remplacement des moyens pharmacologiques : hypnose, relaxation, méditation, sophrologie
=====Autres traitements=====
* Aucun traitement non pharmacologique n'a été validé dans le cadre des ulcères de jambe douloureux avec douleurs neuropathiques
* Néanmoins un effet antalgique (sans spécification pour les DN) a été noté pour les traitements suivants :
::- greffe autologue de peau <ref>Fourgeaud C et al. Interest of punch skin grafting for the treatment of painful ulcers.J Mal Vasc 2016;41(5):323-8.</ref>
::- électrostimulation <ref>LeloupP,ToussaintP,LembelembeJP,CélérierP,MaillardH.Theanalgesiceffectofelectrostimulation(WoundEL®)inthetreatmentoflegulcers.IntWoundJ2015;12:706—9.</ref>
::- utilisation locale (hors AMM) de [[Ropivacaïne ( Naropéïne®)|ropivacaïne (Naropéïne)]]
::- anesthésie locorégionale par bloc moteur et sensitif de [[Ropivacaïne ( Naropéïne®)|ropivacaïne(Naropéïne)]]
==Références==
[[Catégorie:Douleur neuropathique]]