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Anesthésie loco régionale (voir la source)

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===Définition===

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* L'''’anesthésie loco-régionale (ALR)''' d’un membre se définit comme un blocage de la conduction de l’influx nerveux, de façon réversible et temporaire, suite à l’injection d’un anesthésique local (AL) au contact immédiat du tronc nerveux innervant ce membre.

+

* L'''’anesthésie loco-régionale (ALR)''' d’un membre se définit comme un blocage de la conduction de l’influx nerveux, de façon réversible et temporaire, suite à l’injection d’un anesthésique local (AL) au contact immédiat du tronc nerveux innervant ce membre

−

* Cette anesthésie est obtenue grâce à un '''cathéter péri nerveux (KTPN)''', mis en place à proximité d’un tronc nerveux, afin de délivrer en continu un anesthésique local pour prolonger l’analgésie pendant plusieurs jours.

+

* Cette anesthésie est obtenue grâce à un '''cathéter péri-nerveux (KTPN)''', mis en place à proximité d’un tronc nerveux, afin de délivrer en continu un anesthésique local pour prolonger l’analgésie pendant plusieurs jours

−

* Le cathéter est relié à un dispositif délivrant un débit continu de l’anesthésique local avec ou sans possibilité de bolus: pousse seringue électrique, dispositif de PCA (Patient Control Analgesia) ou dispositif élastomérique ( infuseur)

+

* Le cathéter est relié à un dispositif délivrant un débit continu de l’anesthésique local avec ou sans possibilité de bolus : pousse-seringue électrique, dispositif de PCA (Patient Control Analgesia) ou dispositif élastomérique (infuseur)

−

* L’objectif est d’obtenir un '''bloc différentiel''' → blocage au niveau des ~~voie~~ de conduction de la douleur avec conservation de la motricité et d’une sensibilité partielle.

+

* L’objectif est d’obtenir un '''bloc différentiel''' → blocage au niveau des voies de conduction de la douleur avec conservation de la motricité et d’une sensibilité partielle

===Anesthésiques locaux (AL)===

Ligne 17 : Ligne 17 :

* Différents anesthésiques locaux sont utilisés → Lidocaïne, Bupivacaïne, Mépivacaïne

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* Dans le domaine qui nous intéresse des ~~douleur~~ et des plaies d’origine artérielle, on utilise le plus souvent des cathéter péri nerveux de [[Ropivacaïne ( Naropéïne®)]]

+

* Dans le domaine qui nous intéresse des douleurs et des plaies d’origine artérielle, on utilise le plus souvent des cathéter péri-nerveux de [[Ropivacaïne (Naropéïne®)]]

====Effets attendus des AL====

−

* A proximité des nerfs, les AL provoquent un blocage sélectif et réversible de la transmission nerveuse.

+

* A proximité des nerfs, les AL provoquent un blocage sélectif et réversible de la transmission nerveuse

−

* Après injection de l’AL, les effets sont les suivants

+

* Après injection de l’AL, les effets sont les suivants :

−

::- un bloc-moteur → la contraction musculaire n’est plus possible ~~entrainant~~ une paralysie transitoire

+

::- un bloc-moteur → la contraction musculaire n’est plus possible entraînant une paralysie transitoire

−

::- un bloc sensitif → la transmission des messages douloureux vers le cerveau devient impossible. Il existe une abolition de la sensibilité douloureuse et tactile (sens du toucher), responsable de l’anesthésie

+

::- un bloc sensitif → la transmission des messages douloureux vers le cerveau devient impossible. Il existe une abolition de la sensibilité douloureuse et tactile (sens du toucher), responsable de l’anesthésie

−

::- un bloc sympathique → à l’origine d’une vasodilatation périphérique et d’une augmentation de la température cutanée

+

::- un bloc sympathique → à l’origine d’une vasodilatation périphérique et d’une augmentation de la température cutanée

−

::- il peut exister une dissociation entre ces trois blocs permettant d’obtenir une anesthésie sans bloc moteur ( sans paralysie motrice).

+

::- il peut exister une dissociation entre ces trois blocs permettant d’obtenir une anesthésie sans bloc moteur (sans paralysie motrice)

=== Indications et avantages de l'ALR===

−

====Dans le domaine de la chirurgie et des douleurs post opératoires====

+

====Dans le domaine de la chirurgie et des douleurs post-opératoires====

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* Améliorer la prise en charge de l’analgésie de certaines interventions très douloureuses en post opératoire

+

* Améliorer la prise en charge de l’analgésie de certaines interventions très douloureuses en post-opératoire

* Eviter une anesthésie générale

−

* Association à une anesthésie générale en diminuant les doses de morphine

+

* Association à une anesthésie générale en diminuant les doses de morphine

−

* Reprendre une alimentation rapide en post opératoire

+

* Reprendre une alimentation rapide en post-opératoire

−

* Reprise rapide de la mobilisation et optimisation de la réhabilitation post opératoire

+

* Reprise rapide de la mobilisation et optimisation de la réhabilitation post-opératoire

−

* Diminuer les nausées et vomissements post opératoires

+

* Diminuer les nausées et vomissements post-opératoires

====Dans le domaine des troubles trophiques====

−

* Améliorer la prise en charge de l’analgésie dans les plaies hyperalgiques ( artériopathie, angiodermite nécrosante, calciphylaxie…)

+

* Améliorer la prise en charge de l’analgésie dans les plaies hyperalgiques (artériopathie, angiodermite nécrosante, calciphylaxie…)

* Améliorer le confort des patients avec des douleurs artérielles sans possibilité de [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]]

−

* Permettre la réalisation de soins interactifs douloureux ( détersion / TPN / TPN + instillation)

+

* Permettre la réalisation de soins interactifs douloureux (détersion / TPN / TPN + instillation)

−

* Réduire les effets secondaires liés à l’utilisation des morphiniques

+

* Réduire les effets secondaires liés à l’utilisation des morphiniques

* Permettre une antalgie chez des patients intolérants aux morphiniques

−

* Favoriser le maintien à domicile et la mobilité des patients avec des plaies douloureuses

+

* Favoriser le maintien à domicile et la mobilité des patients avec des plaies douloureuses

* Douleur du membre fantôme

Ligne 71 : Ligne 71 :

* Anomalies de la coagulation

−

* Allergie connue aux ~~anesthesiques~~ locaux

+

* Allergie connue aux anesthésiques locaux

* Infection cutanée sur la zone de ponction

Ligne 77 : Ligne 77 :

* Neuropathie existante

−

* Pontage vasculaire à proximité

+

* Pontage vasculaire à proximité

===Effets indésirables===

−

=====Effets neurologiques et cardio vasculaires=====

+

=====Effets neurologiques et cardio-vasculaires=====

* Ils apparaissent dans des circonstances spécifiques

Ligne 91 : Ligne 91 :

::- en cas de résorption trop rapide au niveau d’un tissu très vascularisé

−

* La gravité de ces effets ~~dépends~~ de la rapidité d’obtention d’une concentration plasmatique → c’est l’intérêt de toujours faire un test d’aspiration avant d’injecter le produit pour confirmer l’absence de reflux sanguin

+

* La gravité de ces effets dépend de la rapidité d’obtention d’une concentration plasmatique → c’est l’intérêt de toujours faire un test d’aspiration avant d’injecter le produit pour confirmer l’absence de reflux sanguin

{| class="wikitable"

|-

−

! Effets secondaires neurologiques!! Effets secondaires cardio vasculaires

+

! Effets secondaires neurologiques!! Effets secondaires cardio-vasculaires

|-

−

| Paresthésie et engourdissements ~~péribuccaux~~||Hypotension artérielle

+

| Paresthésie et engourdissements péri-buccaux||Hypotension artérielle

|-

|Fourmillement des extrémités || Bradycardie

|-

−

| Céphalées, vertiges, malaise ||Bloc auriculo ventriculaire

+

| Céphalées, vertiges, malaise ||Bloc auriculo-ventriculaire

|-

| Gout métallique dans la bouche|| Troubles du rythme

|-

−

|Troubles visuels, acouphènes ||Arrêt cardio respiratoire

+

|Troubles visuels, acouphènes ||Arrêt cardio-respiratoire

|-

−

| Convulsions ( signe de gravité) ||

+

| Convulsions (signe de gravité) ||

|-

| Coma, dépression respiratoire ||

Ligne 116 : Ligne 116 :

::- Arrêt immédiat de l’injection

−

::- Prévenir le médecin anesthésiste réanimateur

+

::- Prévenir le médecin anesthésiste-réanimateur

−

::- Traitement symptomatique des convulsions, des troubles du rythme et de l’arrêt cardio circulatoire

+

::- Traitement symptomatique des convulsions, des troubles du rythme et de l’arrêt cardio-circulatoire

=====Autres effets =====

Ligne 128 : Ligne 128 :

* Infection au point de ponction

−

==Les cathéter péri nerveux de [[Ropivacaïne ( Naropéïne®)|ropivacaïne (Naropéïne®)]] et plaies douloureuses des membres inférieurs → modalités pratiques==

+

==Les cathéter péri-nerveux de [[Ropivacaïne ( Naropéïne®)|ropivacaïne (Naropéïne®)]] et plaies douloureuses des membres inférieurs → modalités pratiques==

===Quel type de bloc proposer ?===

−

* Dans le domaine des plaies douloureuses des membres inférieurs, on propose essentiellement 2 types de blocs

+

* Dans le domaine des plaies douloureuses des membres inférieurs, on propose essentiellement 2 types de blocs :

=====Bloc sciatique poplité=====

−

* Il permet d'envisager une anesthésie dans le territoire du ''nerf tibial'' et du ''nerf fibulaire commun''

+

* Il permet d'envisager une anesthésie dans le territoire du ''nerf tibial'' et du ''nerf fibulaire commun''

* L'abord se fait sur le bord externe du creux poplité (Pour en savoir plus → [https://www.plaiexpertise.fr/wiki/images/9/90/Bloc_sciatique_poplit%C3%A9.pdf ▶️])

Ligne 142 : Ligne 142 :

=====Bloc saphène=====

−

* Il provoque une anesthésie dans le territoire du nerf saphène qui est une branche terminale du nerf fémoral → face antéro médiale ( antéro interne) et ~~postéo~~ médiale ( postéro interne) de la jambe jusqu'à la malléole médiale (interne)

+

* Il provoque une anesthésie dans le territoire du nerf saphène qui est une branche terminale du nerf fémoral → face antéro-médiale (antéro-interne) et postéro-médiale (postéro-interne) de la jambe jusqu'à la malléole médiale (interne)

−

* Plusieurs abords sont possibles sur le trajet du nerf fémoral ( face interne de la cuisse ) → le plus souvent l'abord se fait à la sortie du canal des adducteurs à la jonction 1/3 moyen et 1/3 inférieur de cuisse. ( Pour en savoir plus → [https://www.plaiexpertise.fr/wiki/images/e/e1/Blocs_saph%C3%A8ne_et_obturateur.pdf ▶️])

+

* Plusieurs abords sont possibles sur le trajet du nerf fémoral (face interne de la cuisse) → le plus souvent l'abord se fait à la sortie du canal des adducteurs à la jonction 1/3 moyen et 1/3 inférieur de cuisse. (Pour en savoir plus → [https://www.plaiexpertise.fr/wiki/images/e/e1/Blocs_saph%C3%A8ne_et_obturateur.pdf ▶️])

Nerf3.png|Territoire d'anesthésie du bloc sciatique poplité

Ligne 152 : Ligne 152 :

===Mise en place du KTPN===

−

* La pose d’un KTPN est réalisée dans des conditions spécifiques

+

* La pose d’un KTPN est réalisée dans des conditions spécifiques :

::- hospitalisation ou ambulatoire

−

::- pose du KT en salle de réveil ou en unité de soin continu par un médecin anesthésiste réanimateur (MAR)

+

::- pose du KT en salle de réveil ou en unité de soin continu par un médecin anesthésiste-réanimateur (MAR)

::- conditions d'asepsie rigoureuses : habillage de l’opérateur, environnement stérile et utilisation de champs troués

Ligne 162 : Ligne 162 :

* Le nerf est repéré en échographie

−

* Anesthésie sous cutanée du point de ponction et du trajet de ~~tunnellisation~~ du cathéter

+

* Anesthésie sous-cutanée du point de ponction et du trajet de tunnelisation du cathéter

* Introduction de l’aiguille jusqu’à proximité du nerf sous repérage échographique

Ligne 168 : Ligne 168 :

* Mise en place du cathéter

−

* Tunnelisation et fixation à la peau du cathéter afin d’assurer son maintien

+

* Tunnelisation et fixation à la peau du cathéter afin d’assurer son maintien

* Mise en place d’un filtre

−

* Puis branchement de la tubulure à la pompe d’administration de l’anesthésique local.

+

* Puis branchement de la tubulure à la pompe d’administration de l’anesthésique local

−

===~~Modalité~~ de surveillance===

+

===Modalités de surveillance===

* Les modalités de surveillance sont bien établies et doivent être suivies que le patient soit hospitalisé ou à domicile

Ligne 180 : Ligne 180 :

=====Surveillance générale=====

−

* Constantes hémodynamiques et température 2 fois /j

+

* Constantes hémodynamiques et température 2 fois/j

* Une voie veineuse périphérique doit être maintenue 24 heures après la pose du cathéter

Ligne 186 : Ligne 186 :

=====Surveillance de l’efficacité antalgique=====

−

* Signes normaux rapportés par le patients

+

* Signes normaux rapportés par le patients :

::- peau cartonnée engourdie

−

::- ~~fourmillement~~

+

::- fourmillements

::- lourdeur dans le territoire anesthésié

Ligne 196 : Ligne 196 :

* Évaluer la douleur

−

* toutes les 4 h à J0 puis 2 fois / jour

+

* toutes les 4 h à J0 puis 2 fois/jour

* échelle numérique

Ligne 206 : Ligne 206 :

::- il peut exister une dissociation entre douleur et présence d’un bloc sensitif

−

* Évaluer l’efficacité des bolus auto administrés par le patient ( réévaluation 15 min après le bolus)

+

* Évaluer l’efficacité des bolus auto-administrés par le patient (réévaluation 15 min après le bolus)

=====Évaluer un bloc moteur=====

Ligne 231 : Ligne 231 :

* Signes neurologiques

−

::- paresthésies ~~péribuccales~~ avec goût métallique, sensation d’ébriété,

+

::- paresthésies péri-buccales avec goût métallique, sensation d’ébriété,

−

::- acouphènes, somnolence, tremblements, hypotension.

+

::- acouphènes, somnolence, tremblements, hypotension

::- convulsion

Ligne 239 : Ligne 239 :

* Signes cardiovasculaires

−

::- bradycardie , tachycardie, arrêt cardio circulatoire

+

::- bradycardie, tachycardie, arrêt cardio-circulatoire

=====Évaluer les signes locaux au point de ponction=====

−

* Réfection du pansement tous les 4 jours ~~saus~~ s'il est décollé, souillé ou humide

+

* Réfection du pansement tous les 4 jours sauf s'il est décollé, souillé ou humide

* Évaluation quotidienne

−

::- vérifier la perméabilité du cathéter et absence de flux sanguin dans le cathéter

+

::- vérifier la perméabilité du cathéter et l'absence de flux sanguin dans le cathéter

::- rechercher des signes d’infection

:::- érythème / pustule / écoulement purulent

−

:::- [[Dermo Hypodermite bactérienne|~~dermo hypodermite~~]]

+

:::- [[Dermo Hypodermite bactérienne|dermohypodermite]]

:::- hyperthermie

:::- abcès

Ligne 261 : Ligne 261 :

* Risque d’escarre ou de syndrome des loges

−

* Surveillance des points d’appuis, des points de compression ( attelles, plâtres et résine…)

+

* Surveillance des points d’appuis, des points de compression (attelles, plâtres et résine…)

−

===Conduite à tenir===

+

===Conduite à tenir===

{| class="wikitable"

|-

−

| '''Antalgie inefficace'''|| - Soit douleur avec bloc sensitif → sous dosage

+

| '''Antalgie inefficace'''|| - Soit douleur avec bloc sensitif → sous-dosage

- Soit douleur sans bloc sensitif → déplacement du cathéter

- Dans les 2 cas → Informer médecin anesthésiste réanimateur

|-

−

| '''Présence d'un bloc moteur (risque de chute)''' || - Arrêt immédiat de la délivrance d’anesthésique local sans le clamper ni le retirer

+

| '''Présence d'un bloc moteur (risque de chute)''' || - Arrêt immédiat de la délivrance d’anesthésique local sans le clamper ni le retirer

−

- Informer médecin anesthésiste réanimateur

+

- Informer le médecin anesthésiste-réanimateur

- Interdiction au lever en raison du risque de chute

- Vérifier la récupération de la motricité (1 à 2 h)

|-

| '''Signes de surdosage''' || - Arrêt immédiat de la délivrance d’anesthésique local

−

- Mise sous O2 au masque à débit maximum 15 l/mn

+

- Mise sous O2 au masque à débit maximum 15 l/mn

- Vérifier que la voie veineuse périphérique soit fonctionnelle

−

- Informer médecin anesthésiste réanimateur

+

- Informer le médecin anesthésiste-réanimateur

−

- Antidote → Intralipide 20% 2 poches

+

- Antidote → Intralipide 20 % 2 poches

- Si convulsion → position latérale de sécurité et canule de Guedel si besoin

−

- Si arrêt cardio circulatoire → massage ~~cardiaqueTexte~~ de la cellule

+

- Si arrêt cardio-circulatoire → massage cardiaque Texte de la cellule

|-

−

| '''Infection au point de ponction''' || - Informer le médecin anesthésiste réanimateur

+

| '''Infection au point de ponction''' || - Informer le médecin anesthésiste-réanimateur

- Retrait du cathéter et mise en culture

- Discuter une antibiothérapie

|-

−

| '''Suintement au point de ponction''' ||- Ne pas retirer le cathéter → informer le médecin anesthésiste réanimateur-

+

| '''Suintement au point de ponction''' ||- Ne pas retirer le cathéter → informer le médecin anesthésiste-réanimateur-

|}

===Durée du traitement ===

−

* Il est difficile de codifier la durée du traitement dans le cadre des plaies hyperalgiques

+

* Il est difficile de codifier la durée du traitement dans le cadre des plaies hyperalgiques

−

=====Cathéter péri nerveux ~~est~~ posé dans un contexte d'ischémie critique=====

+

=====Cathéter péri-nerveux posé dans un contexte d'ischémie critique=====

−

* Le KTPN peut être posé pour obtenir une antalgie en attendant la [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]] → il sera retiré après avoir vérifié

+

* Le KTPN peut être posé pour obtenir une antalgie en attendant la [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]] → il sera retiré après avoir vérifié

−

*Si le patient n'est pas revascularisable, ~~quelque~~ soient les raisons, le KTPN peut être maintenu pour améliorer la qualité de vie du patient

+

*Si le patient n'est pas revascularisable, quelles que soient les raisons, le KTPN peut être maintenu pour améliorer la qualité de vie du patient

−

=====Cathéter péri nerveux ~~est~~ posé pour des plaies d'~~autre étiologie~~ ou pour diminuer les douleurs induites par un traitement spécifique=====

+

=====Cathéter péri nerveux posé pour des plaies d'autres étiologies ou pour diminuer les douleurs induites par un traitement spécifique=====

* Le KTPN sera retiré dès que possible → après une prise en charge étiologique de la plaie ou amélioration de l'état cutané

−

* Si l'antalgie n'est pas obtenue → discussion multidisciplinaire avec le Centre Anti Douleur pour envisager la prise en charge au long cours des douleurs.

+

* Si l'antalgie n'est pas obtenue → discussion multidisciplinaire avec le Centre Anti Douleur pour envisager la prise en charge au long cours des douleurs

==Références==

[[Catégorie:Fabienne]]

Fabienne BORDOT

Bureaucrates

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