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Greffes cutanées - Généralités (voir la source)
Version du 22 novembre 2020 à 09:16
, 22 novembre 2020 à 09:16aucun résumé de modification
Les '''[[Greffe de peau|Greffes cutanées]]''' font partie de l'arsenal thérapeutique disponible pour la prise en charge d'[[Ulcère de jambe|ulcère de jambe]]. Tous les professionnels de santé qui prennent en charge un patient avec [[Ulcère de jambe|ulcère de jambe]] doivent connaitre ce traitement ( mécanisme / indications) pour diriger leurs patient vers une équipe spécialisée si une [[Greffe de peau|greffe]] doit être réalisée.
Les '''[[Greffe de peau|Greffes cutanées]]''' font partie de l'arsenal thérapeutique disponible pour la prise en charge d'[[Ulcère de jambe|ulcère de jambe]]. Tous les professionnels de santé qui prennent en charge un patient avec [[Ulcère de jambe|ulcère de jambe]] doivent connaitre ce traitement (mécanisme / indications) pour diriger leur patient vers une équipe spécialisée si une [[Greffe de peau|greffe]] doit être réalisée
==Définition==
==Définition==
[[Fichier:Pose des grefons26.png|vignette|[[Greffe en pastilles - Galerie|Greffe autologue d'ulcère de jambe]]]]
[[Fichier:Pose des grefons26.png|vignette|[[Greffe en pastilles - Galerie|Greffe autologue d'ulcère de jambe]]]]
* Une greffe de peau correspond à un fragment de peau de taille variable prélevé sur un site donneur et qui sera ensuite fixé sur un site receveur
* Une greffe de peau correspond à un fragment de peau, de taille variable, prélevé sur un site donneur et qui sera ensuite fixé sur un site receveur
::- la greffe de peau n'est pas vascularisée, c'est le réseau vasculaire du site receveur qui va spontanément revasculariser la greffe.
::- la greffe de peau n'est pas vascularisée, c'est le réseau vasculaire du site receveur qui va spontanément revasculariser la greffe
::- il ne s'agit donc pas d'un lambeau qui possède lui son propre réseau vasculaire.
::- il ne s'agit donc pas d'un lambeau qui possède son propre réseau vasculaire
* Selon le site donneur on distingue différents types de greffes.
* Selon le site donneur on distingue différents types de greffes
* Dans le domaine des [[Plaie chronique|plaies chroniques]] et notamment des ulcères de jambes, seules les autogreffes sont utilisées
* Dans le domaine des [[Plaie chronique|plaies chroniques]] et notamment des ulcères de jambes, seules les autogreffes sont utilisées
| Isogreffe || Donneur génétiquement identique (jumeaux)
| Isogreffe || Donneur génétiquement identique (jumeaux)
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| Allogreffe ou Homogreffe || Autre humain
| Allogreffe ou Homogreffe || Autre humain
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| Hétérogreffe ou Xénogreffe || Animal ( classiquement le porc)
| Hétérogreffe ou Xénogreffe || Animal (classiquement le porc)
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=====Principe=====
=====Principe=====
* Elles n'utilise que de l'épiderme et une faible épaisseur de [[derme]] .
* Elles n'utilisent que de l'épiderme et une faible épaisseur de [[derme]]
* Elle permet de laisser en place des îlots épidermiques qui assureront l'épidermisation spontanée du site donneur.
* Elles permettent de laisser en place des îlots épidermiques qui assureront l'épidermisation spontanée du site donneur
* C'est essentiellement ce type de greffe qui est proposé sur les [[Ulcère de jambe|ulcères de jambe]].
* C'est essentiellement ce type de greffe qui est proposé sur les [[Ulcère de jambe|ulcères de jambe]]
=====Modes de prélèvement des greffes en peau mince=====
=====Modes de prélèvement des greffes en peau mince=====
===Greffes de peau totale===
===Greffes de peau totale===
* Elle utilise l'épiderme plus la totalité du [[derme]] et des annexes.
* Elles utilisent l'épiderme plus la totalité du [[derme]] et des annexes
* La cicatrisation du site donneur n'est pas envisageable spontanément et nécessite sans suture.
* La cicatrisation du site donneur n'est pas envisageable spontanément et nécessite des sutures
* Elle laisse des cicatrices sur le site donneur .
* Elles laissent des cicatrices sur le site donneur
===Greffes semi épaisses===
===Greffes semi-épaisses===
* C'est une greffe de peau totale avec un prélèvement dermique plus limité.
* Ils'agit de greffes de peau totale avec un prélèvement dermique plus limité
* Elle laisse des séquelles tant sur le site donneur que sur le site receveur et est finalement peu utilisée.
* Elles laissent des séquelles tant sur le site donneur que sur le site receveur et sont finalement peu utilisées
==Comment fonctionne sur greffe autologue de peau ?==
==Comment fonctionne la greffe autologue de peau ?==
===Zone donneuse===
===Zone donneuse===
* Les prélèvements de greffes peuvent se faire sur différents sites
* Les prélèvements de greffes peuvent se faire sur différents sites
* Pour les ulcères de jambe, le site donneur est le plus souvent la face antérieure de cuisse .
* Pour les ulcères de jambe, le site donneur est le plus souvent la face antérieure de cuisse
* Le prélèvement se fait sous anesthésie locale pour les greffes de petite taille. Pour les greffes de grande taille, une anesthésie générale ou loco régionale est parfois nécessaire.
* Le prélèvement se fait sous anesthésie locale pour les greffes de petite taille. Pour les greffes de grande taille, une anesthésie générale ou loco-régionale est parfois nécessaire
* Il existe différents mode de prélèvements: en pastilles, en filet,....
* Il existe différents modes de prélèvements : en pastilles, en filet,....
* La cicatrisation de la zone donneuse se fera par épidermisation spontanée à partir des îlots épidermiques et des annexes → le pansement peut être laissé en place 15 à 21 jours jusqu'à épidermisation complète.
* La cicatrisation de la zone donneuse se fera par épidermisation spontanée à partir des îlots épidermiques et des annexes → le pansement peut être laissé en place 15 à 21 jours jusqu'à épidermisation complète
::- une réfection quotidienne est inutile
::- une réfection quotidienne est inutile
::- nous privilégions l'utilisation d'un pansement [[Alginate|alginate]] recouvert d'un pansement secondaire occlusif.
::- nous privilégions l'utilisation d'un pansement [[Alginate|alginate]] recouvert d'un pansement secondaire occlusif
* Prélèvements de greffe et traitement hypo coagulant
* Prélèvements de greffe et traitement hypo-coagulant
::- le risque hémorragique sur la zone donneuse doit être discuté systématiquement
::- le risque hémorragique sur la zone donneuse doit être discuté systématiquement
::- sous antiagrégant plaquettaire ( acide acetyl salicylique ou clopidogrel) → pas d'arrêt du traitement
::- sous anti-agrégant plaquettaire (acide acetyl salicylique ou clopidogrel) → pas d'arrêt du traitement
::- sous anticoagulants oraux directs ( ) → arrêt la veille de la greffe possible et reprise le soir même
::- sous anti-coagulants oraux directs ( ) → arrêt la veille de la greffe possible et reprise le soir même
::- sous anti vitamine K
::- sous anti-vitamine K
:::- IRN élevé (> taux thérapeutique fixé) → différé la greffe
:::- IRN élevé (> taux thérapeutique fixé) → différer la greffe
:::- antécédent hémorragique → différer la greffe
:::- antécédent hémorragique → différer la greffe
====Qualités requises====
====Qualités requises====
* Vascularisation satisfaisante → pronostic des greffes très limité si [[ischémie critique]] ou ischémie de pression
* Vascularisation satisfaisante → pronostic des greffes très limité si [[ischémie critique]] ou ischémie de pression
* Hémostase correcte du lit de la plaie
* Hémostase correcte du lit de la plaie
* Présence de [[derme]] capable de produire du tissu de granulation → il est illusoire de mettre en place une greffe sur des structure osseuses, tendineuses ou des fascias.
* Présence de [[derme]] capable de produire du tissu de granulation → il est illusoire de mettre en place une greffe sur des structure osseuses, tendineuses ou des fascias
* Absence d'[[Exsudats et Plaies exsudatives|exsudat]]
* Absence d'[[Exsudats et Plaies exsudatives|exsudat]]
::- le greffon est blanchâtre
::- le greffon est blanchâtre
::- il existe au début une phase ischémique durant laquelle le greffons n'a aucun échange avec le [[derme]] sous jacent
::- il existe, au début, une phase ischémique durant laquelle le greffon n'a aucun échange avec le [[derme]] sous-jacent
* Le greffon adhère ensuite au [[derme]] par un réseau de fibrine
* Le greffon adhère ensuite au [[derme]] par un réseau de fibrine
::- il survit initialement , jusqu'au 4ème jour par imbibition plasmatique
::- il survit initialement et jusqu'au 4ème jour par imbibition plasmatique
::- il devient rosé et oedématié par la pénétration d’œdème et de quelques cellules sanguines
::- il devient rosé et oedématié par la pénétration d’œdème et de quelques cellules sanguines
::- des bourgeons vasculaires se mettent en place au niveau des vaisseaux sectionnés
::- des bourgeons vasculaires se mettent en place au niveau des vaisseaux sectionnés
::- la néo angiogénèse se poursuit avec mise en place de vaisseaux définitifs qui assurent l'oxygénation et la nutrition des greffons.
::- la néo-angiogénèse se poursuit avec mise en place de vaisseaux définitifs qui assurent l'oxygénation et la nutrition des greffons
* Une fois que le greffon est vascularité, l'unité fonctionnelle dermo-épidermique ainsi crée va s'étendre par une épidermisation à partir des bords du greffons , de façon centripète.
* Une fois que le greffon est vascularisé, l'unité fonctionnelle dermo-épidermique ainsi créée va s'étendre par une épidermisation, à partir des bords du greffon, de façon centripète
::- chaque unité s'épidermise vers les unités voisines pour recouvrir, au final, la totalité de la plaie.
::- chaque unité s'épidermise vers les unités voisines pour recouvrir, au final, la totalité de la plaie
* L'innervation des greffes se met en place en quelques semaines alors que la sensibilité normale des greffons ne sera définitive qu’après plusieurs mois.
* L'innervation des greffes se met en place en quelques semaines alors que la sensibilité normale des greffons ne sera définitive qu’après plusieurs mois
====Facteurs de réussite ou d'échec d'une greffe====
====Facteurs de réussite ou d'échec d'une greffe====
::- [[Ischémie critique]] → pronostic de prise de greffe limite
::- [[Ischémie critique]] → pronostic de prise de greffe limite
::- Insuffisance veineuse → nécessité d'une compression adaptée et efficace pour réduire les œdèmes avant de greffer. Dans le cas contraire, l’inflammation et les [[Exsudats et Plaies exsudatives|exsudats]] peuvent limiter le bénéfice de la greffe.
::- Insuffisance veineuse → nécessité d'une compression adaptée et efficace pour réduire les œdèmes avant de greffer. Dans le cas contraire, l’inflammation et les [[Exsudats et Plaies exsudatives|exsudats]] peuvent limiter le bénéfice de la greffe
*Facteurs généraux*
*Facteurs généraux*
====Couverture des pertes de substances====
====Couverture des pertes de substances====
* Quelle qu’en soit l'origine : traumatique, brûlures, post chirurgicale
* Quelle qu’en soit l'origine : traumatique, brûlures, post-chirurgicale
* Dans le cas des ulcères de jambe, la greffe est une alternative aux techniques de cicatrisation dirigée par les pansements<ref>Salome GM. The impact of skin grafting on the quality of life and self-esteem of patients with venous leg ulcers. Worl J Surg 2014;38(1):233-40</ref><ref>Hjerppe A. Pinch skin grafting of chronic leg ulcers: a retrospective analysis of 104 patients with 169 ulcers. J Wound Care 2010;19(1):37-40</ref>.
* Dans le cas des ulcères de jambe, la greffe est une alternative aux techniques de cicatrisation dirigée par les pansements<ref>Salome GM. The impact of skin grafting on the quality of life and self-esteem of patients with venous leg ulcers. Worl J Surg 2014;38(1):233-40</ref><ref>Hjerppe A. Pinch skin grafting of chronic leg ulcers: a retrospective analysis of 104 patients with 169 ulcers. J Wound Care 2010;19(1):37-40</ref>
====Antalgie====
====Antalgie====
* Le rôle antalgique de la greffe de peau a été mis en évidence par plusieurs équipes dans des ulcères de jambes hyper algiques<ref>Lazareth I. Necrotic angiodermatitis: tratment by early cutaneous grafts. Ann Dermatol Venereol 1995;122(9):575-9</ref><ref>Salome GM. Evaluation of pain in patients with venous ulcers after skin grafting. J Tissue Viability 2014;23(3):115-20</ref><ref>Fourgeaud C et al. Interest of punch skin grafting for treatment of painful leg ulcers. J Mal Vasc 2016;41(5):323-8</ref>
* Le rôle antalgique de la greffe de peau a été mis en évidence par plusieurs équipes dans des ulcères de jambes hyper algiques<ref>Lazareth I. Necrotic angiodermatitis: tratment by early cutaneous grafts. Ann Dermatol Venereol 1995;122(9):575-9</ref><ref>Salome GM. Evaluation of pain in patients with venous ulcers after skin grafting. J Tissue Viability 2014;23(3):115-20</ref><ref>Fourgeaud C et al. Interest of punch skin grafting for treatment of painful leg ulcers. J Mal Vasc 2016;41(5):323-8</ref>
* Cette indication peut / doit être envisagée dans les cas suivants
* Cette indication peut / doit être envisagée dans les cas suivants :
::- ulcères hyper algiques comme l'[[Angiodermite nécrosante|angiodermite nécrosante]] ou des
::- ulcères hyper algiques comme l'[[Angiodermite nécrosante|angiodermite nécrosante]]
::- ulcères douloureux sans possibilité de traitement étiologique : ulcères artériels sans possibilité de [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]] , patients âgés avec intolérance aux antalgiques
::- ulcères douloureux sans possibilité de traitement étiologique : ulcères artériels sans possibilité de [[Revascularisation - Techniques|revascularisation]], patients âgés avec intolérance aux antalgiques
==Références==
==Références==