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isan
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* Le processus de cicatrisation ne se déroule pas de façon physiologique → ces plaies sont ''bloquées'' en phase inflammatoire limitant ainsi la prolifération de tissu de granulation, l’angiogenèse et l'épidermisation.
 
* Le processus de cicatrisation ne se déroule pas de façon physiologique → ces plaies sont ''bloquées'' en phase inflammatoire limitant ainsi la prolifération de tissu de granulation, l’angiogenèse et l'épidermisation.
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=====Que se passe-t-il ?=====
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=====Que se passe-t-il au sein d'une plaie chronique ?=====
    
* Rupture de l'équilibre entre cytokines, facteurs de croissance et leurs inhibiteurs
 
* Rupture de l'équilibre entre cytokines, facteurs de croissance et leurs inhibiteurs
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* Risque de dégénérescence en cancer
 
* Risque de dégénérescence en cancer
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=====Causes de l'inflammation =====
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=====Infiltration excessive de neutrophiles =====
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* Hypoxie tissulaire
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* Cette infiltration au sein de la plaie semble être le marqueur essentiel de l'inflammation
 
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* Charge bactérienne
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* Traumatisme répétitif
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* Altération de la réponse cellulaire et systémique de l'hôte au stress
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=====Marqueurs=====
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* Infiltration excessive de neutrophiles à l'origine de:
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* Les polynucléaires sont  à l 'origine de  
    
::- surproduction de radicaux libres → destruction de la matrice extra cellulaire  et évolution prématurée vers une senescence cellulaire  
 
::- surproduction de radicaux libres → destruction de la matrice extra cellulaire  et évolution prématurée vers une senescence cellulaire  
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::- production de cytokines inflammatoires  
 
::- production de cytokines inflammatoires  
   −
:::- augmentation de la synthèse de métalloprotéases et réduction  des inhibiteurs de ces métalloprotéases
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:::- augmentation de la synthèse de métalloprotéases et réduction  des inhibiteurs de ces métalloprotéases
    
:::- ce déséquilibre  augmente la dégradation de la matrice, limite  la migration et la prolifération cellulaire et réduit  la synthèse de collagène [
 
:::- ce déséquilibre  augmente la dégradation de la matrice, limite  la migration et la prolifération cellulaire et réduit  la synthèse de collagène [
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:::- les produits de dégradation de la matrice extra cellulaire majorent l'inflammation créant ainsi un processus autonome et auto entretenu
 
:::- les produits de dégradation de la matrice extra cellulaire majorent l'inflammation créant ainsi un processus autonome et auto entretenu
   −
Une telle réponse inflammatoire inappropriée se combine avec la
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altération de la réponse cellulaire et systémique de l'hôte au stress, perpétuant le cycle délétère qui doit être
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brisé par débridement et nettoyage de la plaie pour que la guérison se produise.
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Malgré différentes causes sous-jacentes, de nombreuses plaies chroniques se comportent et évoluent de manière similaire,
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comme le résume la figure 1. Mustoe a proposé que cette uniformité s'explique en grande partie par
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coexistence de plusieurs composants cohérents: changements cellulaires et systémiques du vieillissement, répétés
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lésion d'ischémie-reperfusion dans un contexte d'hypoxie locale et de colonisation bactérienne [10]. Ils
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déranger divers processus de guérison - y compris l'inflammation - provoquant la chronicité
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4.1. Vieillissement
+
=====Causes de la chronicité de l'inflammation =====
Avec une population vieillissante, il faut mettre davantage l'accent sur l'élucidation des
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altérations de la cicatrisation des plaies. Le retard de cicatrisation des plaies chez les personnes âgées présente à la fois un
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* Vieillissement → il existe des modifications spécifiques de l'inflammation liées à l'âge  
et problème économique, d'autant plus que la plupart des plaies chroniques surviennent dans cette population [52]. Bien que
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la réponse de guérison chez les sujets âgés est plus lente, des études animales et humaines ont montré que la
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::- altérations de l'adhésion cellulaire, de la migration et des réponses fonctionnelles
le résultat est de qualité comparable à celui des sujets jeunes [53,54]. Modifications spécifiques de l'inflammation liées à l'âge
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comprennent des altérations de l'adhésion cellulaire, de la migration et des réponses fonctionnelles [55]. Le vieillissement est associé
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::- afflux précoce de neutrophiles
avec un afflux précoce de neutrophiles, qui ont considérablement réduit l'activité des poussées respiratoires,
+
 
diminution de la capacité de phagocytose, diminution de l'expression du CD16 et altération de la chimiotaxie [55].
+
::- excès de protéases → dégradation de la matrice
Une abondance de neutrophiles produit un excès de protéases, en particulier l'élastase, qui se dégrade également
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d'importantes protéines structurelles et fonctionnelles telles que les protéoglycanes, le collagène et la fibronectine
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::- réduction des capacité de phagocytose des macrophages
à des niveaux locaux de fibronectine typiquement réduits dans les plaies liées à l'âge [56]. Les preuves suggèrent
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que si l'adhésion des macrophages aux substrats augmente avec l'âge, il y a une infiltration retardée avec un
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* Hypoxie tissulaire
rapport altéré entre les populations matures et immatures, ce qui peut expliquer la réduction globale des phagocytaires
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capacité [55,57,58]. De plus, l'activation et la prolifération des lymphocytes sont compromises chez les
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::- une grade partie des plaies chroniques se mettent en place sur un ''fond'' d'hypoxie tissulaire ( artériopathie , insuffisance veineuse chronique, vasculite, microangiopathie)
les particuliers [59]. Ces changements se produisent tous sur fond d'inflammation sous-jacente dans le cadre de la
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processus de vieillissement, avec régulation à la hausse des cytokines inflammatoires, y compris le facteur nucléaire (NF) - B, IL-1,
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::-  l'hypoxie entraîne une perturbation de la membrane cellulaire, favorisant les cascades inflammatoires  faisant intervenir les radicaux libres et les cytokines inflammatoires
IL-6 et TNF- [55].
+
 
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::- en marge  d'une potentialisation de l'état inflammatoire chronique, l'hypoxie modifie également d'autres activités métaboliques → la réépithélialisation est altérée, tout comme la prolifération des fibroblastes et la synthèse de collagène
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* Charge bactérienne
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::- les plaies sont colonisées de façon systématique par des germes de la flore cutanée mais également par des germes de l'environnement - flore pathogène)
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::- cette présence bactérienne favorise l'attraction et la prolifération de polynucléaires neutrophile au sein de la plaie  avec mise en place des cascades inflammatoires déjà évoquées
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* Traumatismes répétitifs
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::- il s'agit soit du traumatisme  à l'origine de la plaie, soin des traumatismes in duits par le soin ( lavage / retrait du pansement / détersion)
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::- chaque traumatisme déclenche une nouvelle réaction inflammatoire
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4.2. Hypoxie
  −
De nombreuses plaies chroniques surviennent sur fond d'hypoxie tissulaire locale due à des vasculopathies telles que
  −
comme l'athérosclérose et l'hypertension veineuse, ou la fibrose péri-plaie qui réduit la perfusion. Local
  −
l'hypoxie tissulaire est bien connue pour perturber profondément la cicatrisation des plaies. Grâce à divers
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mécanismes, l'hypoxie entraîne une perturbation de la membrane cellulaire, favorisant les cascades inflammatoires [60]. le
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l'extravasation ultérieure des neutrophiles et des macrophages est aidée par une expression prononcée
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des molécules d'adhésion endothéliale dans le tissu hypoxique; recruté neutrophiles et macrophages puis
  −
synthétiser des cytokines pro-inflammatoires telles que IL-1, IL-1, IL-6 et TNF- dans un autocrine
  −
manière [61]. Comme mentionné précédemment, cela perturbe l'équilibre entre les protéases et leurs inhibiteurs
     −
perpétuer l'inflammation. Un équilibre entre ROS et antioxydants est également perturbé. Divers
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des antioxydants tels que l'oxyde nitrique (NO) sont produits de manière dépendante de l'oxygène, et ainsi
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diminution des états hypoxiques [62]. NO est également impliqué dans la désactivation de NF-B, un
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activateur transcriptionnel de l'inflammation [63]. La production incontrôlée de ROS ne provoque pas seulement l'oxydation
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endommage, mais stimule également les voies de transduction du signal conduisant à une expression améliorée de la sérine
  −
protéases, MMP et cytokines inflammatoires [52]. Le résultat de l'hypoxie est une potentialisation de
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l'état inflammatoire, entravant la guérison. L'hypoxie affecte également d'autres activités métaboliques en plus
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inflammation - la réépithélialisation est altérée, tout comme la prolifération des fibroblastes et sa synthèse de
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collagène [52].
  −
4.3. Lésion ischémique-reperfusion
  −
Une lésion d'ischémie-reperfusion a été impliquée dans la physiopathologie de l'infarctus du myocarde,
  −
choc hémorragique, accident vasculaire cérébral et transplantation d'organes [64]. Il est également postulé pour être le précipitant
  −
événement pour les trois principaux types de plaies chroniques susmentionnées [10]. Patients vasculopathiques avec
  −
une circulation sous-optimale supporte des intervalles cycliques d'ischémie dans leurs membres inférieurs pendant l'utilisation des jambes,
  −
suivie d'une reperfusion lors de l'élévation de la jambe. L'ischémie suivie d'une hypoxie tissulaire induit
  −
un état pro-inflammatoire, comme indiqué ci-dessus. Pendant la reperfusion, une surabondance de leucocytes
  −
dont les neutrophiles migrent dans le tissu de la plaie; là, ils produisent des cytokines inflammatoires et
  −
ROS, composé par ROS de la réoxygénation partielle des tissus [52]. NO est également régulé à la baisse,
  −
accentuant l'inflammation [10]. Ces cycles d'ischémie-reperfusion sont répétitifs, leur
  −
les effets sont exacerbés et sont finalement suffisants pour provoquer une nécrose et une ulcération tissulaires [10].
     −
4.4. Colonisation bactérienne
  −
Le troisième facteur pathogène des plaies chroniques est la colonisation bactérienne obligatoire. Commun
  −
agents pathogènes des plaies tels que Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa et streptocoques hémolytiques
  −
provoquent spécifiquement un retard de cicatrisation [65]. Outre les dommages directs à l'hôte, les bactéries attirent les leucocytes
  −
avec l'amplification résultante des cytokines inflammatoires, des protéases et des ROS - ainsi tous deux initiant
  −
et le maintien des cascades inflammatoires [52]. Les protéases et les ROS dérivés de l'hôte et des bactéries se dégradent
  −
ECM et facteurs de croissance, perturbant la migration cellulaire et inhibant la fermeture de la plaie [15]. Des bactéries qui
  −
coloniser les plaies chroniques forment souvent des biofilms polymicrobiens, contrairement à une incidence minimale
  −
plaies aiguës [66]. Les cellules microbiennes sont intégrées dans une matrice polymère sécrétée, qui fournit un
  −
environnement optimal pour que les bactéries échappent à la réponse immunitaire de l'hôte et à l'action antibiotique [67]. Bien que
  −
l'association des biofilms aux plaies chroniques est confirmée, la causalité reste un sujet en évolution.
  −
La synergie microbienne au sein d'un biofilm offre un avantage concurrentiel aux organismes cohabitant, mais peu
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est connu sur la façon dont cette synergie peut augmenter la pathogénicité nette dans les plaies chroniques [65]. En effet,
  −
il a même été suggéré que le biofilm enraciné réquisitionne précisément l'hôte inflammatoire
  −
réponse, en la prolongeant pour obtenir une source de nutriments durable sous forme d'exsudat inflammatoire [68].
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L'hypoxie dans le lit de la plaie contribue également à la colonisation bactérienne. De nombreuses études montrent un
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corrélation inverse entre l'infection et l'oxygénation de la plaie, probablement en raison de la
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activité des enzymes antimicrobiennes telles que la myéloperoxydase dans les neutrophiles [10,52]. Par conséquent, les périodes
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de l'ischémie dans les plaies chroniques entravent les mécanismes bactéricides de l'hôte. Plusieurs études marquantes ont
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a démontré qu'une charge microbienne dépassant 105 bactéries par gramme de tissu de la plaie a un
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effet sur la cicatrisation de diverses plaies aiguës et chroniques, ainsi que des greffes cutanées [47].
       

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