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| * Le processus de cicatrisation ne se déroule pas de façon physiologique → ces plaies sont ''bloquées'' en phase inflammatoire limitant ainsi la prolifération de tissu de granulation, l’angiogenèse et l'épidermisation. | | * Le processus de cicatrisation ne se déroule pas de façon physiologique → ces plaies sont ''bloquées'' en phase inflammatoire limitant ainsi la prolifération de tissu de granulation, l’angiogenèse et l'épidermisation. |
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− | =====Que se passe-t-il ?===== | + | =====Que se passe-t-il au sein d'une plaie chronique ?===== |
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| * Rupture de l'équilibre entre cytokines, facteurs de croissance et leurs inhibiteurs | | * Rupture de l'équilibre entre cytokines, facteurs de croissance et leurs inhibiteurs |
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| * Risque de dégénérescence en cancer | | * Risque de dégénérescence en cancer |
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− | =====Causes de l'inflammation ===== | + | =====Infiltration excessive de neutrophiles ===== |
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− | * Hypoxie tissulaire | + | * Cette infiltration au sein de la plaie semble être le marqueur essentiel de l'inflammation |
− | | |
− | * Charge bactérienne
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− | | |
− | * Traumatisme répétitif
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− | | |
− | * Altération de la réponse cellulaire et systémique de l'hôte au stress
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− | | |
− | =====Marqueurs=====
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− | * Infiltration excessive de neutrophiles à l'origine de: | + | * Les polynucléaires sont à l 'origine de |
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| ::- surproduction de radicaux libres → destruction de la matrice extra cellulaire et évolution prématurée vers une senescence cellulaire | | ::- surproduction de radicaux libres → destruction de la matrice extra cellulaire et évolution prématurée vers une senescence cellulaire |
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| ::- production de cytokines inflammatoires | | ::- production de cytokines inflammatoires |
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− | :::- augmentation de la synthèse de métalloprotéases et réduction des inhibiteurs de ces métalloprotéases | + | :::- augmentation de la synthèse de métalloprotéases et réduction des inhibiteurs de ces métalloprotéases |
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| :::- ce déséquilibre augmente la dégradation de la matrice, limite la migration et la prolifération cellulaire et réduit la synthèse de collagène [ | | :::- ce déséquilibre augmente la dégradation de la matrice, limite la migration et la prolifération cellulaire et réduit la synthèse de collagène [ |
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| :::- les produits de dégradation de la matrice extra cellulaire majorent l'inflammation créant ainsi un processus autonome et auto entretenu | | :::- les produits de dégradation de la matrice extra cellulaire majorent l'inflammation créant ainsi un processus autonome et auto entretenu |
| | | |
− | Une telle réponse inflammatoire inappropriée se combine avec la
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− | altération de la réponse cellulaire et systémique de l'hôte au stress, perpétuant le cycle délétère qui doit être
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− | brisé par débridement et nettoyage de la plaie pour que la guérison se produise.
| |
− | Malgré différentes causes sous-jacentes, de nombreuses plaies chroniques se comportent et évoluent de manière similaire,
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− | comme le résume la figure 1. Mustoe a proposé que cette uniformité s'explique en grande partie par
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− | coexistence de plusieurs composants cohérents: changements cellulaires et systémiques du vieillissement, répétés
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− | lésion d'ischémie-reperfusion dans un contexte d'hypoxie locale et de colonisation bactérienne [10]. Ils
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− | déranger divers processus de guérison - y compris l'inflammation - provoquant la chronicité
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| | | |
− | 4.1. Vieillissement
| + | =====Causes de la chronicité de l'inflammation ===== |
− | Avec une population vieillissante, il faut mettre davantage l'accent sur l'élucidation des
| + | |
− | altérations de la cicatrisation des plaies. Le retard de cicatrisation des plaies chez les personnes âgées présente à la fois un
| + | * Vieillissement → il existe des modifications spécifiques de l'inflammation liées à l'âge |
− | et problème économique, d'autant plus que la plupart des plaies chroniques surviennent dans cette population [52]. Bien que
| + | |
− | la réponse de guérison chez les sujets âgés est plus lente, des études animales et humaines ont montré que la
| + | ::- altérations de l'adhésion cellulaire, de la migration et des réponses fonctionnelles |
− | le résultat est de qualité comparable à celui des sujets jeunes [53,54]. Modifications spécifiques de l'inflammation liées à l'âge
| + | |
− | comprennent des altérations de l'adhésion cellulaire, de la migration et des réponses fonctionnelles [55]. Le vieillissement est associé
| + | ::- afflux précoce de neutrophiles |
− | avec un afflux précoce de neutrophiles, qui ont considérablement réduit l'activité des poussées respiratoires,
| + | |
− | diminution de la capacité de phagocytose, diminution de l'expression du CD16 et altération de la chimiotaxie [55].
| + | ::- excès de protéases → dégradation de la matrice |
− | Une abondance de neutrophiles produit un excès de protéases, en particulier l'élastase, qui se dégrade également
| + | |
− | d'importantes protéines structurelles et fonctionnelles telles que les protéoglycanes, le collagène et la fibronectine | + | ::- réduction des capacité de phagocytose des macrophages |
− | à des niveaux locaux de fibronectine typiquement réduits dans les plaies liées à l'âge [56]. Les preuves suggèrent
| + | |
− | que si l'adhésion des macrophages aux substrats augmente avec l'âge, il y a une infiltration retardée avec un
| + | * Hypoxie tissulaire |
− | rapport altéré entre les populations matures et immatures, ce qui peut expliquer la réduction globale des phagocytaires
| + | |
− | capacité [55,57,58]. De plus, l'activation et la prolifération des lymphocytes sont compromises chez les
| + | ::- une grade partie des plaies chroniques se mettent en place sur un ''fond'' d'hypoxie tissulaire ( artériopathie , insuffisance veineuse chronique, vasculite, microangiopathie) |
− | les particuliers [59]. Ces changements se produisent tous sur fond d'inflammation sous-jacente dans le cadre de la
| + | |
− | processus de vieillissement, avec régulation à la hausse des cytokines inflammatoires, y compris le facteur nucléaire (NF) - B, IL-1,
| + | ::- l'hypoxie entraîne une perturbation de la membrane cellulaire, favorisant les cascades inflammatoires faisant intervenir les radicaux libres et les cytokines inflammatoires |
− | IL-6 et TNF- [55].
| + | |
| + | ::- en marge d'une potentialisation de l'état inflammatoire chronique, l'hypoxie modifie également d'autres activités métaboliques → la réépithélialisation est altérée, tout comme la prolifération des fibroblastes et la synthèse de collagène |
| + | |
| + | * Charge bactérienne |
| + | |
| + | ::- les plaies sont colonisées de façon systématique par des germes de la flore cutanée mais également par des germes de l'environnement - flore pathogène) |
| + | |
| + | ::- cette présence bactérienne favorise l'attraction et la prolifération de polynucléaires neutrophile au sein de la plaie avec mise en place des cascades inflammatoires déjà évoquées |
| + | |
| + | * Traumatismes répétitifs |
| + | |
| + | ::- il s'agit soit du traumatisme à l'origine de la plaie, soin des traumatismes in duits par le soin ( lavage / retrait du pansement / détersion) |
| + | |
| + | ::- chaque traumatisme déclenche une nouvelle réaction inflammatoire |
| + | |
| | | |
− | 4.2. Hypoxie
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− | De nombreuses plaies chroniques surviennent sur fond d'hypoxie tissulaire locale due à des vasculopathies telles que
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− | comme l'athérosclérose et l'hypertension veineuse, ou la fibrose péri-plaie qui réduit la perfusion. Local
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− | l'hypoxie tissulaire est bien connue pour perturber profondément la cicatrisation des plaies. Grâce à divers
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− | mécanismes, l'hypoxie entraîne une perturbation de la membrane cellulaire, favorisant les cascades inflammatoires [60]. le
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− | l'extravasation ultérieure des neutrophiles et des macrophages est aidée par une expression prononcée
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− | des molécules d'adhésion endothéliale dans le tissu hypoxique; recruté neutrophiles et macrophages puis
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− | synthétiser des cytokines pro-inflammatoires telles que IL-1, IL-1, IL-6 et TNF- dans un autocrine
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− | manière [61]. Comme mentionné précédemment, cela perturbe l'équilibre entre les protéases et leurs inhibiteurs
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| | | |
− | perpétuer l'inflammation. Un équilibre entre ROS et antioxydants est également perturbé. Divers
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− | des antioxydants tels que l'oxyde nitrique (NO) sont produits de manière dépendante de l'oxygène, et ainsi
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− | diminution des états hypoxiques [62]. NO est également impliqué dans la désactivation de NF-B, un
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− | activateur transcriptionnel de l'inflammation [63]. La production incontrôlée de ROS ne provoque pas seulement l'oxydation
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− | endommage, mais stimule également les voies de transduction du signal conduisant à une expression améliorée de la sérine
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− | protéases, MMP et cytokines inflammatoires [52]. Le résultat de l'hypoxie est une potentialisation de
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− | l'état inflammatoire, entravant la guérison. L'hypoxie affecte également d'autres activités métaboliques en plus
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− | inflammation - la réépithélialisation est altérée, tout comme la prolifération des fibroblastes et sa synthèse de
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− | collagène [52].
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− | 4.3. Lésion ischémique-reperfusion
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− | Une lésion d'ischémie-reperfusion a été impliquée dans la physiopathologie de l'infarctus du myocarde,
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− | choc hémorragique, accident vasculaire cérébral et transplantation d'organes [64]. Il est également postulé pour être le précipitant
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− | événement pour les trois principaux types de plaies chroniques susmentionnées [10]. Patients vasculopathiques avec
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− | une circulation sous-optimale supporte des intervalles cycliques d'ischémie dans leurs membres inférieurs pendant l'utilisation des jambes,
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− | suivie d'une reperfusion lors de l'élévation de la jambe. L'ischémie suivie d'une hypoxie tissulaire induit
| |
− | un état pro-inflammatoire, comme indiqué ci-dessus. Pendant la reperfusion, une surabondance de leucocytes
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− | dont les neutrophiles migrent dans le tissu de la plaie; là, ils produisent des cytokines inflammatoires et
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− | ROS, composé par ROS de la réoxygénation partielle des tissus [52]. NO est également régulé à la baisse,
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− | accentuant l'inflammation [10]. Ces cycles d'ischémie-reperfusion sont répétitifs, leur
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− | les effets sont exacerbés et sont finalement suffisants pour provoquer une nécrose et une ulcération tissulaires [10].
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− | 4.4. Colonisation bactérienne
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− | Le troisième facteur pathogène des plaies chroniques est la colonisation bactérienne obligatoire. Commun
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− | agents pathogènes des plaies tels que Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa et streptocoques hémolytiques
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− | provoquent spécifiquement un retard de cicatrisation [65]. Outre les dommages directs à l'hôte, les bactéries attirent les leucocytes
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− | avec l'amplification résultante des cytokines inflammatoires, des protéases et des ROS - ainsi tous deux initiant
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− | et le maintien des cascades inflammatoires [52]. Les protéases et les ROS dérivés de l'hôte et des bactéries se dégradent
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− | ECM et facteurs de croissance, perturbant la migration cellulaire et inhibant la fermeture de la plaie [15]. Des bactéries qui
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− | coloniser les plaies chroniques forment souvent des biofilms polymicrobiens, contrairement à une incidence minimale
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− | plaies aiguës [66]. Les cellules microbiennes sont intégrées dans une matrice polymère sécrétée, qui fournit un
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− | environnement optimal pour que les bactéries échappent à la réponse immunitaire de l'hôte et à l'action antibiotique [67]. Bien que
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− | l'association des biofilms aux plaies chroniques est confirmée, la causalité reste un sujet en évolution.
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− | La synergie microbienne au sein d'un biofilm offre un avantage concurrentiel aux organismes cohabitant, mais peu
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− | est connu sur la façon dont cette synergie peut augmenter la pathogénicité nette dans les plaies chroniques [65]. En effet,
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− | il a même été suggéré que le biofilm enraciné réquisitionne précisément l'hôte inflammatoire
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− | réponse, en la prolongeant pour obtenir une source de nutriments durable sous forme d'exsudat inflammatoire [68].
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− | L'hypoxie dans le lit de la plaie contribue également à la colonisation bactérienne. De nombreuses études montrent un
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− | corrélation inverse entre l'infection et l'oxygénation de la plaie, probablement en raison de la
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− | activité des enzymes antimicrobiennes telles que la myéloperoxydase dans les neutrophiles [10,52]. Par conséquent, les périodes
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− | de l'ischémie dans les plaies chroniques entravent les mécanismes bactéricides de l'hôte. Plusieurs études marquantes ont
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− | a démontré qu'une charge microbienne dépassant 105 bactéries par gramme de tissu de la plaie a un
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− | effet sur la cicatrisation de diverses plaies aiguës et chroniques, ainsi que des greffes cutanées [47].
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