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Les ulcères liés à la prise de Nicorandil sont particuliers et méritent d'être reconnus
Les ulcères liés à la prise de Nicorandil sont particuliers et méritent d'être reconnus
== Nicorandil ==
== Nicorandil ==
==== Pharmacologie ====
==== Pharmacologie ====
* Le Nicorandil est un ester du nicotinamide associant un activateur des canaux potassiques à un dérivé nitré.
* Le Nicorandil est un ester du nicotinamide associant un activateur des canaux potassiques à un dérivé nitré
* Il est employé comme vasodilatateur dans le traitement symptomatique de l'angor
* Il est employé comme vasodilatateur dans le traitement symptomatique de l'angor
==== Toxicité cutanéo muqueuse du Nicorandil ====
==== Toxicité cutanéo-muqueuse du Nicorandil ====
* Les ulcérations muqueuses sont connues depuis de nombreuses années . Elles sont de localisation buccale, anale et péri anale, vulvaire et péri vulvaire, vaginale, pénienne, gastro intestinale, colique, oculaire, péri stomale
* Les ulcérations muqueuses sont connues depuis de nombreuses années. Elles sont de localisations buccale, anale et péri anale, vulvaire et péri-vulvaire, vaginale, pénienne, gastro-intestinale, colique, oculaire, péri-stomale
* Depuis quelques années on insiste également sur des localisation cutanée et notamment des ulcères de jambe.
* Depuis quelques années on insiste également sur des localisations cutanées et notamment des ulcères de jambe
==== Mécanisme de la toxicité cutanéo muqueuse du Nicorandil ====
==== Mécanisme de la toxicité cutanéo-muqueuse du Nicorandil ====
* Le métabolisme hépatique du Nicorandil produit du ''nicotinamide'' et de l'''acide nicotinique''
* Le métabolisme hépatique du Nicorandil produit du ''nicotinamide'' et de l'''acide nicotinique''
* Les ulcères liés au Nicorandil se situeraient sur des lésions pré existantes et feraient suite à une distibution anormale de ces 2 métabolites ''in situ''
* Les ulcères liés au Nicorandil se situeraient sur des lésions pré-existantes et feraient suite à une distribution anormale de ces 2 métabolites ''in situ''
::- le nicotinamide produirait un ré épithélialisation en bordure des ulcères
::- le nicotinamide produirait une ré-épithélialisation en bordure des ulcères
::- l'acide nicotinique détruirait cette bordure puis provoquerait par un mécanisme chimique d'extension le l'ulcération
::- l'acide nicotinique détruirait cette bordure puis provoquerait, par un mécanisme chimique, l'extension de l'ulcération
== Ulcères de jambe liés au Nicorandil ==
== Ulcères de jambe liés au Nicorandil ==
* Ces ulcères sont à évoquer systématiquement chez des patients traités par Nicorandil et porteur d'ulcère de jambe
* Ces ulcères sont à évoquer systématiquement chez des patients traités par Nicorandil et porteurs d'ulcère de jambe
* Il s'agit de lésions profondes, avec des bords à l'emporte pièce, à fond propre
* Il s'agit de lésions profondes, avec des bords à l'emporte-pièce et à fond propre
* Il peut exister des fistules en périphérie
* Il peut exister des fistules en périphérie
* Ces ulcères sont douloureux
* Ces ulcères sont douloureux
* Ils sont volontiers récidivant et s'aggravent après un geste de [[détersion chirurgicale]] ou [[Détersion mécanique|mécanique]] . L'acide nicotinique détruirait les nouvelles bordures "saines" de l'ulcères, mises à jour par le geste de [[Détersion]]
* Ils sont volontiers récidivants et s'aggravent après un geste de [[détersion chirurgicale]] ou [[Détersion mécanique|mécanique]]. L'acide nicotinique détruirait les nouvelles bordures "saines" de l'ulcère, mises à jour par le geste de [[Détersion]]
== Comment prendre en charge un ulcère lié au Nicorandil ==
== Comment prendre en charge un ulcère lié au Nicorandil ? ==
==== Rechercher et traiter d'autres étiologies à cet ulcère ====
==== Rechercher et traiter d'autres étiologies à cet ulcère ====
* Insuffisance veineuse
* Insuffisance veineuse
* Artériopathie
* Artériopathie
* Autres prise médicamenteuse à risque ( hydréa...)
* Autres prises médicamenteuses à risque (hydréa...)
* Lésion tumorale
* Lésion tumorale
* Oedème → compression
* Oedème → compression
* [[Douleur]] → renforcement du traitement antalgique / catéter péri nerveux de Naropéïne
* [[Douleur]] → renforcement du traitement antalgique / catéther péri-nerveux de Naropéïne
* [[Dénutrition]]
* [[Dénutrition]]
==== Discuter avec le prescripteur l'arrêt du traitement par Nicorandil ====
==== Discuter avec le prescripteur l'arrêt du traitement par Nicorandil ====
* En l'absence d'arrêt du traitement , et si le Nicorandil est bien responsable soit de l'apparition de l'ulcère, soit du retard de cicatrisation , le potentiel de cicatrisation est très limité
* En l'absence d'arrêt du traitement et si le Nicorandil est bien responsable soit de l'apparition de l'ulcère, soit du retard de cicatrisation, le potentiel de cicatrisation est très limité
==== Prise en charge spécifique ====
==== Prise en charge spécifique ====
* [[Détersion mécanique]] contre indiquée +++++++
* [[Détersion mécanique]] contre-indiquée +++++++
::- la [[Détersion]] , comme nous l'avons vu, peut exposer du tissu sain à l'acide nicotinique
::- la [[Détersion]], comme nous l'avons vu, peut exposer du tissu sain à l'acide nicotinique
* [[Détersion en milieu humide|Détersion par pansement humide]] avec précaution
* [[Détersion en milieu humide|Détersion par pansement humide]] avec précaution
::- Un excès d'humidité peut dégrader les berges de la plaie et exposer ainsi plus de tissu à l'acide nicotinique
::- Un excès d'humidité peut dégrader les berges de la plaie et exposer ainsi plus de tissu à l'acide nicotinique
* Une [[Dermocorticoïdes|corticothérapie locale]] peut être utilisée brièvement pour limiter les phénomènes inflammatoires
* Une [[Dermocorticoïdes|corticothérapie locale]] peut être utilisée brièvement pour limiter les phénomènes inflammatoires
[[Fichier:Nicorandil2.jpg.png|vignette]]
[[Fichier:Nicorandil2.jpg.png|vignette]]
* Une patiente de 76 ans était suivie pour un ulcère malléolaire évoluant depuis 10 mois ( photo°1)
* Une patiente de 76 ans était suivie pour un ulcère malléolaire évoluant depuis 10 mois (photo°1)
::- les antécédents sont marqués par : une HTA / Un fibrillation auriculaire / une arthrose diffuse
::- les antécédents sont marqués par : une HTA / Une fibrillation auriculaire / une arthrose diffuse
::- il existe une insuffisance veineuse chronique sur maladie variqueuse et les bandes de compression à [[Bandes à allongement court|allongement court]] ( Rosidal K) sont bien utilisées
::- il existe une insuffisance veineuse chronique sur maladie variqueuse et les bandes de compression à [[Bandes à allongement court|allongement court]] ( Rosidal K) sont bien utilisées