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Ulcère de jambe cancérisé (Ulcère de Marjolin) (voir la source)
Version du 17 avril 2020 à 10:36
, 17 avril 2020 à 10:36aucun résumé de modification
Un ulcère de jambe peut se transformer en un carcinome cutané. Cette " '''cancérisation'''" est une [[Complications des ulcères de jambe|complication]] redoutable de l'évolution d'un ulcère de jambe.On parle d''''ulcère de Marjolin'''
Un ulcère de jambe peut se transformer en un carcinome cutané. Cette " '''cancérisation'''" est une [[Complications des ulcères de jambe|complication]] redoutable de l'évolution d'un ulcère de jambe. On parle d''''ulcère de Marjolin'''
==Généralités==
==Généralités==
===Définition===
===Définition===
* La dégénérescence carcinomateuse d'un ulcère de jambe doit être différenciée des [[Ulcère tumoral|ulcères tumoraux]] qui correspondent à une tumeur cutanée primitive dans une forme ulcérée ( [[Carcinome basocellulaire et ulcère de jambe|carcinome baso cellulaire]], [[Carcinome épidermoïde et ulcère de jambe|carcinome épidermoïde]], mélanome, lymphome cutané, sarcome)
* La dégénérescence carcinomateuse d'un ulcère de jambe doit être différenciée des [[Ulcère tumoral|ulcères tumoraux]] qui correspondent à une tumeur cutanée primitive dans une forme ulcérée ( [[Carcinome basocellulaire et ulcère de jambe|carcinome baso-cellulaire]], [[Carcinome épidermoïde et ulcère de jambe|carcinome épidermoïde]], mélanome, lymphome cutané, sarcome)
* L'ulcère de Marjolin correspond à la transformation carcinomateuse, le plus souvent sous la forme d'un [[Carcinome épidermoïde et ulcère de jambe|carcinome épidermoïde]], d'un ulcère de jambe ancien, d'évolution prolongée. Le risque relatif de dégénérescence d'un ulcère de jambe a été estimé à 5.8 dans une étude<ref>Baldurson et al Venous leg ulcers and squamous cell carcinoma large-scale epidemiological study Br J Dermatol 1995;133:571-4</ref>.
* L'ulcère de Marjolin correspond à la transformation carcinomateuse, le plus souvent sous la forme d'un [[Carcinome épidermoïde et ulcère de jambe|carcinome épidermoïde]], d'un ulcère de jambe ancien, d'évolution prolongée. Le risque relatif de dégénérescence d'un ulcère de jambe a été estimé à 5.8 % dans une étude<ref>Baldurson et al Venous leg ulcers and squamous cell carcinoma large-scale epidemiological study Br J Dermatol 1995;133:571-4</ref>
=== Epidémiologie===
=== Epidémiologie===
=====Fréquence=====
=====Fréquence=====
* Un étude australienne, des biopsies réalisées sur des ulcères de jambes notaient dans 2.2% des cas un cancer associé<ref>Shelling ML et al. Clinical approach to atypical wounds with a new model for understanding hypertensive ulcers. Arch Dermatol 2010;146:1026-9.</ref>
* Dans une étude australienne, des biopsies réalisées sur des ulcères de jambes notaient, dans 2.2 % des cas, un cancer associé<ref>Shelling ML et al. Clinical approach to atypical wounds with a new model for understanding hypertensive ulcers. Arch Dermatol 2010;146:1026-9.</ref>
* Dans une étude française, portant sur des ulcères chroniques d'étiologie veineuse et/ou artérielle, une transformation était notée dans 10.4% des cas<ref>Senet P. et al. Malignancy and chronic leg ulcers: the value of systeùatic wound biopsies. A prospective, multicenter, cross-sectional study. Arch Dermatol 2012;146(8):704-8</ref>
* Dans une étude française, portant sur des ulcères chroniques d'étiologie veineuse et/ou artérielle, une transformation était notée dans 10.4,% des cas<ref>Senet P. et al. Malignancy and chronic leg ulcers: the value of systeùatic wound biopsies. A prospective, multicenter, cross-sectional study. Arch Dermatol 2012;146(8):704-8</ref>
=====Sexe=====
=====Sexe=====
===== Âge des patients=====
===== Âge des patients=====
* Au moment du diagnostic, l'âge des patients est souvent élevé, autour de 75 ans. Une étude française a montré qu'un âge avancé était un facteur de risque de dégénérescence carcinomateuse d'un ulcère de jambe <ref>3</ref>
* Au moment du diagnostic, l'âge des patients est souvent élevé, autour de 75 ans. Une étude française a montré qu'un âge avancé était un facteur de risque de dégénérescence carcinomateuse d'un ulcère de jambe <ref>3</ref>
* Une exposition solaire ancienne, répétée est probablement , au moins en partie responsable de cette dégénérescence sur une zone exposée régulièrement.
* Une exposition solaire ancienne et répétée est probablement, au moins en partie, responsable de cette dégénérescence sur une zone exposée régulièrement
=====Durée d'évolution=====
=====Durée d'évolution=====
* La durée d'évolution de l'ulcère avant transformation carcinomateuse est très difficile à apprecier
* La durée d'évolution de l'ulcère, avant transformation carcinomateuse, est très difficile à apprécier
=====Type d'ulcère=====
=====Type d'ulcère=====
* Les ulcères d'étiologie vasculaire et notamment veineux sont Il s'agit le plus souvent d'ulcère veineux.
* Il s'agit le plus souvent d'ulcère veineux
* Mais une transformation carcinomateuse peut être évoquée
* Mais une transformation carcinomateuse peut être évoquée
::- sur des ulcères de jambe d'autres étiologie
::- sur des ulcères de jambe d'autre étiologie
::- sur des zones cicatricielles : brulure / chirurgie / greffe
::- sur des zones cicatricielles : brûlure / chirurgie / greffe
=== Physiopathologie===
=== Physiopathologie===
===Terrain et Antécédents===
===Terrain et Antécédents===
* Exposition solaire ancienne, répétée, ou prolongée ( estivale ou professionnelle)
* Exposition solaire ancienne, répétée, ou prolongée (estivale ou professionnelle)
* Notions de carcinomes cutanés sur d'autres localisation ou de lésions précancéreuses
* Notion de carcinomes cutanés sur d'autres localisations ou de lésions précancéreuses
* Radiothérapie localisée sur la région ulcérée
* Radiothérapie localisée sur la région ulcérée
===Ancienneté de l'ulcère===
===Ancienneté de l'ulcère===
* Devant tout ulcère ancien, il est indispensable d'évoquer une transformation carcinomateuse.
* Devant tout ulcère ancien, il est indispensable d'évoquer une transformation carcinomateuse
===Signes cliniques évocateurs===
===Signes cliniques évocateurs===
=====Extension de l'ulcère=====
=====Extension de l'ulcère=====
* L'extension progressive d'un ulcère, malgré "un traitement bien conduit" doit faire évoquer une dégénérescence tumorale.
* L'extension progressive d'un ulcère, malgré "un traitement bien conduit" doit faire évoquer une dégénérescence tumorale
=====Hyper bourgeonnement=====
=====Hyper bourgeonnement=====
* Diffus, ou localisé sur les berges au au centre de l'ulcère
* Diffus, ou localisé sur les berges ou au centre de l'ulcère
* Cet hyper bourgeonnement(HB) est parfois "trop beau pour être vrai". Au sein d'un ulcère atone ou inflammatoire, la présence ancienne et persistante d'un HB est suspecte.
* Cet hyper bourgeonnement (HB) est parfois "trop beau pour être vrai". Au sein d'un ulcère atone ou inflammatoire, la présence ancienne et persistante d'un HB est suspecte
* L'HB peut être friable et hémorragique au contact
* L'HB peut être friable et hémorragique au contact
=====Berges indurées=====
=====Berges indurées=====
* Les berges sont souvent dures à la palpation , infiltrées par le tissu tumorale
* Les berges sont souvent dures à la palpation, infiltrées par le tissu tumoral
* Elles peuvent être hypertrophiques ou au contraires rétractées
* Elles peuvent être hypertrophiques ou, au contraire, rétractées
=====Vermiottes=====
=====Vermiottes=====
* Dans certaines formes de carcinomes cutanés et notamment dans l'ulcère de Marjolin, la pression sur les berges de l'ulcère peut faire apparaitre des filaments blanchâtres qui ressemblent à des petits vers. On parle de ''vermiotte''.
* Dans certaines formes de carcinomes cutanés, et notamment dans l'ulcère de Marjolin, la pression sur les berges de l'ulcère peut faire apparaître des filaments blanchâtres qui ressemblent à des petits vers. On parle de ''vermiottes''
* Il s'agit de filament de kératine. La kératine s'accumulent dans les trajets fistuleux ou dans les zones de décollement et la pression permet de l'évacuer sous forme de ces ''vermiottes''
* Il s'agit de filaments de kératine. La kératine s'accumule dans les trajets fistuleux ou dans les zones de décollement et la pression permet de l'évacuer sous forme de ces ''vermiottes''
==Comment affirmer la transformation carcinomateuse ?==
==Comment affirmer la transformation carcinomateuse ?==
===Preuve histologique indispensable===
===Preuve histologique indispensable===
* Seule une analyse histologique permettra de confirmer la nature tumorale de l'ulcération → elle justifie donc une biopsie .
* Seule une analyse histologique permettra de confirmer la nature tumorale de l'ulcération → elle justifie donc une biopsie
===Biopsie===
===Biopsie===
* Des biopsies multiples doivent être réalisée sur les zones suspectes.
* Des biopsies multiples doivent être réalisées sur les zones suspectes
* Il ne faut pas se contenter d'un seul prélèvement!
* Il ne faut pas se contenter d'un seul prélèvement!
===Pronostic de cicatrisation limité===
===Pronostic de cicatrisation limité===
* Aucune possibilité de cicatrisation complète en l’absence de rémission .
* Aucune possibilité de cicatrisation complète en l’absence de rémission
* Risques
* Risques
===Pronostic global===
===Pronostic global===
* Risque de dissémination secondaire qui impose une évaluation oncologique ( bilan d'extension)
* Risque de dissémination secondaire qui impose une évaluation oncologique (bilan d'extension)
==Prise en charge d'un ulcère avec dégénérescence carcinomateuse==
==Prise en charge d'un ulcère avec dégénérescence carcinomateuse==
===Avis en onco dermatologie indispensable===
===Avis en Onco-Dermatologie indispensable===
* Le dossier du patient doit être discuté en RCP ( Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) d'onco dermatologie.
* Le dossier du patient doit être discuté en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) d'Onco-Dermatologie.
::- Contacter le service hospitalier de Dermatologie le plus proche
::- Contacter le service hospitalier de Dermatologie le plus proche
::- Au besoin, contacter le dermatologue référent du patient ou un Centre de Cicatrisation
::- Au besoin, contacter le Dermatologue référent du patient ou un Centre de Cicatrisation
* Objectif : valider une prise en charge
* Objectif : valider une prise en charge
::- Proposer une indication chirurgicale
::- Proposer une indication chirurgicale
::- Proposer une prise en charge médicale : chimiothérapie / immunothérapie / radiothérapie / abstention thérapeutique / Soins palliatifs)
::- Proposer une prise en charge médicale : chimiothérapie / immunothérapie / radiothérapie / abstention thérapeutique / Soins palliatifs
===Soins locaux===
===Soins locaux===
==== Pronostic de cicatrisation d'un ulcère tumoral====
==== Pronostic de cicatrisation d'un ulcère tumoral====
* En l'absence de traitement oncologique spécifique, la cicatrisation n'est pas possible
* En l'absence de traitement oncologique spécifique, la cicatrisation n'est pas possible
* Les soins locaux doivent donc être réfléchis et décidés dans le cadre d'un projet thérapeutique cohérent en connaissant le pronostic de la lésion et le pronostic global du patient
* Les soins locaux doivent donc être réfléchis et décidés, dans le cadre d'un projet thérapeutique cohérent, en connaissant le pronostic de la lésion et le pronostic global du patient
* L'ensemble des professionnels de santé intervenant auprès du patient doit être prévenus du caractère palliatif de ces soins locaux tant que la pathologie tumorale n'est pas contrôlée
* L'ensemble des professionnels de santé intervenant auprès du patient doit être prévenu du caractère palliatif de ces soins locaux tant que la pathologie tumorale n'est pas contrôlée
====Soins locaux de "confort"====
====Soins locaux de "confort"====
::- Risque de douleur induite
::- Risque de douleur induite
::- Risque hémorragique lié au caractère vascularisé d'une lésion tumorale, et parfois d'une thrombopénie induite par les traitements.
::- Risque hémorragique lié au caractère vascularisé d'une lésion tumorale et, parfois, d'une thrombopénie induite par les traitements
::- Risque infectieux en cas de leucopénie induite par la chimiothéapie
::- Risque infectieux en cas de leucopénie induite par la chimiothérapie
* Détersion en milieu humide avec précaution
* Détersion en milieu humide avec précaution
::- Risque de prolifération bactérienne et de macération des berges
::- Risque de prolifération bactérienne et de macération des berges
=====2. Choix d'un pansement selon les symptômes =====
=====2. Choix d'un pansement selon les symptômes =====
* Plaie hémorragique → [[Algostéril]]
* Plaie hémorragique → [[Algostéril]]
* Plaie douloureuse → pansement non adhérent
* Plaie douloureuse → pansement non adhérent
::- Évitez les adhésifs
::- Éviter les adhésifs
::- Privilégiez les interfaces lipidocolloïdes ou siliconés ( superposez un pansement absorbant si plaie trop exsudative)
::- Privilégier les interfaces lipidocolloïdes ou siliconés (superposer un pansement absorbant si plaie trop exsudative)
* Plaie malodorante → limitez les pansements humides et privilégiez les pansements absorbants pour réduire la charge bactérienne
* Plaie malodorante → limiter les pansements humides et privilégier les pansements absorbants pour réduire la charge bactérienne
==Références==
==Références==