33 716
modifications
Modifications
Sauter à la navigation
Sauter à la recherche
Ligne 9 :
Ligne 9 : − − * MU produit une toxine, le mycolactone Ligne 16 :
Ligne 14 : − + − + − + − 1. Épidémiologie+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + − Le réservoir et les modalités de transmission de M. ulcerans ne sont pas tout à fait élucidés. A l’inverse de la+ − tuberculose ou de la lèpre, il n’y pas de transmission inter-humaine. L’homme se contaminerait à partir d’un − réservoir environnemental hydrotellurique, par inoculation directe transcutanée lors de microtraumatismes. − Le rôle des insectes aquatiques est également incriminé, en particulier les punaises aquatiques (Naucoridae) − qui sont à la fois hôte naturel et vecteur, et pourraient transmettre la maladie par piqûre accidentelle de − l’homme après multiplication de M. ulcerans dans leurs glandes salivaires (photo 1). M. ulcerans forme un − biofilm sur les végétaux absorbés par les mollusques et les poissons, proies des punaises aquatiques qui − pourraient ainsi se contaminer par leur intermédiaire. + − La distribution des foyers épidémiques localisés est expliquée par des bouleversements environnementaux+ − (déforestation, création de lacs artificiels pour l’irrigation et la pêche, inondation) qui favorisent le développement − du ou d’un vecteur. Récemment, des facteurs de risque ont été individualisés en Afrique : proximité de rivières et − de plan d’eau à débit lent, utilisation de sources d’eau non protégées pour les activités domestiques, absence de − vêtements protecteurs (pantalons, chemises à manches longues), désinfection inadaptée des plaies. − L’UB s’observe à tout âge sans prédilection de sexe mais atteint préférentiellement les enfants de moins de − 15 ans qui représentent la moitié des cas selon l’OMS. − L’infection par le VIH n’est pas un facteur de risque mais elle complique la prise en charge. L’infection à M. ulcerans − est caractérisée par une faible létalité qui contraste avec l’importance des séquelles ostéo-articulaires − invalidantes observées chez plus de la moitié des patients. − 2. Physiopathologie+ − M. ulcerans est une mycobactérie environnementale à croissance lente qui se cultive à des températures − comprises entre 30 et 32 °C (plus basses que pour M. tuberculosis) et qui est retrouvée dans le derme et − l’hypoderme. C’est une mycobactérie facultative qui s’organise en biofilm et possède une paroi lipidique qui − lui confère une résistance aux agents physicochimiques. A l’inverse des autres mycobactéries pathogènes, − elle produit une exotoxine lipidique, la mycolactone seul facteur de virulence connu de la bactérie. Cette − mycolactone posséde des propriétés cytotoxiques, qui rendent compte de la nécrose et de l’extension − des lésions cutanées et des propriétés immunosuppressives qui expliquent la faible réaction inflammatoire − locale. − 3. Clinique+ − L’expression clinique de l’infection à M. ulcerans est polymorphe, influencée par le site de l’infection, le − délai de prise en charge et l’immunité du patient. Contrairement à ce qui est généralement admis, en zone − d’endémie, l’absence de spécificité des signes cliniques rend mal aisé le diagnostic sur les seuls arguments − cliniques. Quelque soit le stade clinique de la maladie, la chronicité et l’indolence des lésions cutanées − doivent y faire penser. − 3.1. Forme typique − Après une période d’incubation variant de quelques semaines à plusieurs années, l’UB évolue classiquement − en trois stades distincts (pré-ulcératif, ulcératif, cicatriciel). − 3.1.1. Formes pré-ulcératives − C’est le stade de début de la maladie qui peut se révéler par quatre lésions élémentaires dermatologiques : − papule, nodule, plaque, oedème. Ces lésions se situent au niveau des membres inférieurs (60 %), des − membres supérieurs (30 %), plus rarement au niveau de la face ou du tronc (10 %). − • Une papule est une lésion surélevée, indolore, de plus de 1 cm de diamètre. − • Un nodule est une lésion palpable, ferme, de 1 à 2 cm, indolore, adhérente à la peau, plus ou moins prurigineuse, − parfois associée à un halo oedémateux (photo 2). − • La plaque est une large lésion cutanée indurée, surélevée, froide, indolore, bien délimitée, à bords irréguliers − et à surface dépigmentée. − • L’oedème se manifeste par une tuméfaction sous-cutanée froide, ne prenant pas le godet, plus ou moins − douloureux, fixe, aux limites floues pouvant s’étendre à un membre, à une région du tronc, au visage, à la − région périnéale. − A ce stade précoce, les lésions passent souvent inaperçues et peuvent être confondues avec de nombreux − diagnostics différentiels (tableau 1). Des formes inflammatoires associées à de la fièvre peuvent mimer une − dermo-hypodermite bactérienne. − Selon l’OMS, la promotion du dépistage de masse de ces formes précoces, qui représentent actuellement − seulement 10 % des cas diagnostiqués, est une priorité. − 3.1.2. Formes ulcératives − Les nodules et les papules évoluent le plus souvent vers une ulcération cutanée profonde d’extension − progressive. Classiquement, cette perte de substance dermo-épidermique présente un fond nécrotique − jaunâtre, des bords décollés et un pourtour oedémateux (photo 3). Unique ou multiple, à l’emporte-pièce, − l’ulcération de dimension parfois très importante, est caractérisée par sa chronicité et son indolence, sauf en − cas de surinfection (photo 4). En l’absence de complication, l’état général des patients est préservé et il n’y − a pas de fièvre. À ce stade d’ulcération les diagnostics différentiels sont nombreux (tableau 1). − 3.1.3. Cicatrisation et séquelles − La guérison spontanée est possible. La cicatrisation s’accompagne de nombreuses séquelles à type de − chéloïdes et de rétractions associées à une ankylose. Les récidives sur le site initial de l’infection sont − fréquentes. − 60 − ePILLY trop 2016 - Maladies infectieuses tropicales − SOMMAIRE INDEX − 451 − 3.2. Formes compliquées − Des atteintes multifocales associant plusieurs lésions ulcérées sont possibles, en particulier chez les enfants − et les patients infectés par le VIH. − Des formes extensives en profondeur peuvent détruire tendons, muscles, nerfs, organes, notamment le tissu − périorbitaire, entraînant la perte de l’oeil. − Les atteintes osseuses par contiguïté ou par diffusion hématogène peuvent se compliquer d’arthrites ou − d’ostéomyélites des extrémités responsables de séquelles à type de déformations ou du fait de nécessaire − amputation. Enfin les surinfections bactériennes, favorisées par un défaut d’asepsie sont fréquentes. Elles − sont responsables de phlegmon, de dermo-hypodermite bactérienne aiguë, voire de septicémie − 4. Diagnostic − Dans les zones endémiques, le diagnostic microbiologique reste trop peu utilisé. Il est essentiel pour la surveillance − épidémiologique et pour améliorer la précision du diagnostic clinique. Il repose sur quatre méthodes − de confirmation qui ne sont pas toutes disponibles en routine. Selon l’OMS il faut au moins deux examens − positifs pour affirmer formellement le diagnostic.
aucun résumé de modification
* C'est actuellement la troisième mycobactériose humaine après la tuberculose et la lèpre.
* C'est actuellement la troisième mycobactériose humaine après la tuberculose et la lèpre.
===Epidémiologie===
===Epidémiologie===
* L'ulcère de Buruli est une maladie qui sévit par foyers sous les climats tropicaux, chauds et humides.
* L'ulcère de Buruli est une maladie qui sévit par foyers sous les climats tropicaux, chauds et humides.
::- le plus grand foyer est africain notamment dans les pays de l'ouest. L'Afrique de l'est est peu touchée.
::- le plus grand foyer est africain notamment dans les pays d'Afrique de l'ouest. L'Afrique de l'est est moins touchée.
::- Quelques rares foyers ont été ont été rapportés en américque du sud ( Guyane, Surinnam) , en Océanie et en Asie.
::- quelques rares foyers ont été ont été rapportés en Amérique du sud ( Guyane, Surinam) , en Océanie et en Asie.
* La maladie notamment dans les zones rurales, à proximité de zones humides (rivières, lac, fleuves, marécages).
* La maladie touche essentiellement les régions rurales, à proximité de zones humides (rivières, lac, fleuves, marécages).
* L'incidence est estimée entre 5000 et 6000 nouveaux cas annuels.
* L'incidence est estimée entre 5000 et 6000 nouveaux cas annuels.
* Les enfants sont la cible privilégiées d ela maladie en raison de leur contact proche de la terre pendant les jeux.
===Réservoir et mode transmission===
* MU est présent dans la terre.
* La contamination se ferait par une effraction cutanée: traumatisme, piqure, morsure animale.
* Le rôle de vecteur de certain animaux est également évoqué
===Physiopathologie===
* MU se développe préférentiellement à des températures 30 et 33° ce qui explique la localisation cutanée préférentielle de la maladie.
* La bactérie produit un biofilm résistant aux agents antiseptiques et antibiotique.
* Elle produit une toxine, le '''mycolactone''' qui a des propriétés cytotoxiques ( expliquant la nécrose), coagulantes et immunosuppressive ( faibles réaction inflammatoire locale).
==Aspect clinique==
* L'aspect clinique de l'ulcère de Buruli est parfois trompeur → nous ne décrirons ici que la forme typique.
===Phase d'incubation==
* Période de plusieurs mois pendant lesquels l'état général est conservé
===Phase pré ulcéreuse===
* '''Tuméfaction sous cutanée ferme''' le plus souvent indolore
::- Localisation habituelle sur les membres ( membres inférieurs → 60% / membres supérieurs → 30%) et plus rarement sur le tronc ou le visage
::- celle lésion peut être limitée ou s'étendre à tout le membre
* A ce stade, les lésions peuvent être prise pour un œdème post traumatique ou, dans les formes fébrile, pour une [[Dermo Hypodermite bactérienne|dermo hypodermite bactérienne]].
* Sur le plan physiopathologique, il s'agit à ce stade d'une diffusion de MB et de sa toxine dans les tissus sous cutanés avec mise en place d'une nécrose hypodermique
===Phase ulcéreuse===
* Après une période variable de quelques jours à quelques années, il apparait une phlyctène ou une pustule inflammatoire puis une '''fistulisation à la peau'''
* L'extension se fait vers une '''ulcération purulente profonde''', atteignant les plans aponévrotiques et plus ou moins étendue.
* Le décollement des berges est un signes caractéristiques de la maladie .
::- ce décollement peut être parfois très important
::- en cas de lésions multiples, les décollements peuvent aboutir à la réunion de plusieurs lésions en un vaste ulcère
* Le fond de la plaie est souvent bourgeonnant mais avec un exsudat séro purulent abondant
* La peau péri lésionnelle est infiltrée, polychrome et desquamative.
* Atteintes extra cutanées
====Evolution===
* L'ulcère de Buruli est une pathologie chronique dont la cicatrisation est rarement spontanée.
::- de nouvelles lésions peuvent apparaitre.
* Des complications peuvent survenir notamment par une atteinte extra cutanée
::- il peut s'agir d'ostéite ou d'arthrite par contiguïté
::- exposition et fonte purulente des tendon
::- septicémie
::- tétanos
* Des séquelles fonctionnelles parfois majeurs peuvent aboutir à des déformations, des ankylose sou à des amputations.
==Comment faire le diagnostic ?==
===Penser à cette pathologie devant un ulcère===
* Chez des enfants ou des adultes qui viennent d'un pays à risque
* En cas de doute et notamment dans les formes atypiques → avis spécialisé
=== Microbiologie===
* Quatre techniques diagnostiques sont possibles, mais pas toujours réalisables en zone d'endémie
=====Frottis des berges de l'ulcère =====
* Avec recherche de BAAR ( Baciles Acido Alccolo Résistants)l’examen direct du frottis (méthode de Ziehl-Neelsen)
=====Histologie =====
* Une biopsie profonde doit être réalisée, jusqu'à l’aponévrose
* Aspect de nécrose hypodermique avec inflammation majeure
* Mise en évidence de BAAR
=====Culture=====
=====Identification par PCR ( Polymérase Chain Reaction)
4.1. Examen direct d’un frottis cutané
4.1. Examen direct d’un frottis cutané
Sur le terrain, la mise en évidence de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) à l’examen direct d’un frottis
Sur le terrain, la mise en évidence de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) à l’examen direct d’un frottis