Quizz n°3/2

Histoire clinique de Mr P. 74 ans

• Patient adressé pour un retard de cicatrisation pour avis spécialisé

Contexte clinique

Antécédents médicaux		Tabagisme		Traitement en cours
Fibrillation auriculaire		Non		Eliquis ®
AVC ischémique sans séquelle				Bisoprolol
Cancer prostate en rémission				Paracetamol
Leucémie lymphoïde chronique ( LLC) en abstension thérapeutique)				Tramadol
				Zolpidem
				Néorécormon ® (EPO)

Histoire des plaies		Examen clinique
Plaie malléole interne gauche apparue il ya 6 mois dans les suites d'une piqure végétale par épine de piracantha en jardinant Deux épisodes d'érysipèle traités par antibiotiques et rapidement résolutifs Nombreux traitemlents locaux inefficaces Actuellement sous Urgostart Plus ® depuis 1 mois Doppler artériel → absence d'artériopthie hémodynamiquement significative		Apyréxie Douleur → EN 8/10 sans majoration nocturne Volumineux oedème de la jambe et du pied Pouls distaux non perçus en raison de l'oedème Pas d'érysipèle

Question N°1 → Quels élements de l'histoire clinique peuvent vous orienter vers l'étiologie de cette lésion ?

Douleur
Ancienneté de la plaie	⚠️
Antécédent de leucémie lymphoïde chronique	⚠️
Traitement par Eliquis ®
Notion de piqure végétale	⚠️

Réponse

L'ancienneté de la plaie et sa résistance doit alerter

• Aucun intérêt de poursuivre une prise en charge sans connaitre l'étiologie de la lésion et sans pouvoir donc proposer un traitement étiologique spécifique

• Devant une plaie ancienne et non évolutive, toujours évoquer une lésion tumorale → nécessité d'un avsi spécialisé et d'une biopsie des berges de l'ulcère

Antécédent de Leucémie Lymphoïde Chronique

• Il s'agit d'une hémopathie maligne → il faut se poser la question d'une localisation cutanée de cette hémopathie ( métastase), ce qui justifie encore la biopsie

• Dans ce contexte d'hémopathie il faut enviager la présence d'un Pyoderma gangrenosum → 3ème justificatif de la biopsie

• La recherche d'infection profonde ( mycobactérie / myycose profonde) doit être effectuée par une biopsie tissulaire en raison du contexte d'immunodépression

Notion de traumtisme par piqure végétale de piraccantha

• Un Pyoderma gangrenosum doit là encore être évoqué → cette pathologie peut être déclenchée par un traumatisme ( phénomène de pathergie)

• Enfin on doit là évoquer une infection profonde justifiant une biopsie à visée bactériologique

Question n°2 → La biopsie évoque en effet un pyoderma gangrenosum → quelle prise en charge proposez vous ?

• Pas d'éléments sur la biopsie en faveur d'une infection → les cultures et analyses en PCR sont en cours

Avis spécialisé	⚠️
Détersion mécanique de la nécrose
Pansement à l'argent
Dermocorticoïdes sur la plaie	⚠️
Compression à allongement court	⚠️
Pansement Hydrogel ou Irrigo absorbant

Réponse

Un avis spécialisé est absolument indispensable

• Le pyoderma gangrenosum est une pathologie complexe qui va nécessiter une prise en charge spécifique avec parfois un traitement immunodépresseur lourd

• Un avis doit être pris en milieu dermatologique ou auprès d'une équipe multi-disciplinaire de cicatrisation (avec avis dermato ou interniste)

• L'hématologue qui suit le patient pour une leucémie lymphoïde chronique doit être contacté

La détersion mécanique est contre-indiquée en cas de Pyoderma gangrenosum (PG)

• Par un phénomène de pathergie, la détersion mécanique peut aggraver la plaie et déclencher une poussée inflammatoire

Les pansements humides ne sont pas indispensable

• L'objectif ici est surtout de lutter contre l'inflammation spécifique du Pyoderma ( infiltration dermique majeur de polynucléaires neutrophiles)

• La nécrose est la résultante de cette inflammation chronique , et réduire partiellement la nécrose avec un milieu humide ne résoudra pas le problème

Une corticothérapie locale est indispensable dans un 1er temps

• Elle doit être prescrite sur avis médicale en l'absence de contre-indication

• Un dermocorticoide d'activité très forte ( Dermoval ® crème / Clarelux ® crème) sera appliqué directement sur la plaie

• Nous avons utiliser un pansement de fibre de CMC non humidifié ( Aquacel extra® ) + un pansement américian

Une compression efficace à allongement court est indispensable en raison de l’œdème

• Elle sera utilisée jusqu'à cicatrisation complète

Procotole de soin proposé et évolution

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  Protocole prescrit

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  J0 → début du traitement

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  Après 3 j de Dermoval®