Greffes cutanées - Généralités

Définition

• Une greffe de peau correspond à un fragment de peau de taille variable prélevé sur un site donneur et qui sera ensuite fixé sur un site receveur

- la greffe de peau n'est pas vascularisée, c'est le réseau vasculaire du site receveur qui va spontanément revasculariser la greffe.

- il ne s'agit donc pas d'un lambeau qui possède lui son propre réseau vasculaire.

• Selon le site donneur on distingue différents types de greffes.

• Dans le domaine des plaies chroniques et notamment des ulcères de jambes, seules les autogreffes sont utilisées

Type de greffe	Donneur
Allogreffe	le patient est son propre donneur
Isogreffe	Donneur génétiquement identique (jumeaux)
Allogreffe ou Homogreffe	Autre humain
Hétérogreffe ou Xénogreffe	Animal ( classiquement le porc)

Classification des greffes

Greffes en peau mince (GPM) et greffes de peau totale (GPT)

Greffes en peau mince

Principe

• Elles n'utilise que de l'épiderme et une faible épaisseur de derme .

• Elle permet de laisser en place des îlots épidermiques qui assureront l'épidermisation spontanée du site donneur.

• C'est essentiellement ce type de greffe qui est proposé sur les ulcères de jambe.

Modes de prélèvement des greffes en peau mince

• Greffes en pastilles

• Greffes en filet

• Cellutome

Greffes de peau totale

• Elle utilise l'épiderme plus la totalité du derme et des annexes.

• La cicatrisation du site donneur n'est pas envisageable spontanément et nécessite sans suture.

• Elle laisse des cicatrices sur le site donneur .

Greffes semi épaisses

• C'est une greffe de peau totale avec un prélèvement dermique plus limité.

• Elle laisse des séquelles tant sur le site donneur que sur le site receveur et est finalement peu utilisée.

Comment fonctionne sur greffe autologue de peau ?

Zone donneuse

• Les prélèvements de greffes peuvent se faire sur différents sites

• Pour les ulcères de jambe, le site donneur est le plus souvent la face antérieure de cuisse .

• Le prélèvement se fait sous anesthésie locale pour les greffes de petite taille. Pour les greffes de grande taille, une anesthésie générale ou loco régionale est parfois nécessaire.

• Il existe différents mode de prélèvements: en pastilles, en filet,....

• La cicatrisation de la zone donneuse se fera par épidermisation spontanée à partir des îlots épidermiques et des annexes → le pansement peut être laissé en place 15 à 21 jours jusqu'à épidermisation complète.

- une réfection quotidienne est inutile

- nous privilégions l'utilisation d'un pansement alginate recouvert d'un pansement secondaire occlusif.

• Prélèvements de greffe et traitement hypo coagulant

- le risque hémorragique sur la zone donneuse doit être discuté systématiquement

- sous antiaggrégant plaquataire ( acide acetyl salicylique ou clopidogrel) → pas d'arrêt du traitement

- sous anticoagulants oraux directs ( ) → arrêt la veille d ela greffe possible et reprise le soir même

- sous anti vitamine K

- IRN élevé (> taux thérapeutique fixé) → différé la greffe

- antécédent hémorragique → différer la greffe

- INR dans les taux thérapeutiques fixés → greffe possible

Zone receveuse

Qualités requises

• Vascularisation satisfaisante → pronostic des greffes très limité si ischémie critique ou ischémie de pression

• Hémostase correcte du lit de la plaie

• Présence de derme capabale de produire du tissu de granulation → il est illusoire de mettre en place une greffe sur des structure osseuses, tendineuses ou des fascias.

• Absence d'exsudat

• Absence d'infection

• Absence d'hyper bourgeonnement

Biologie de la prise de greffe

• Le prélèvement cutané pris sur le site donneur n'est pas vascularisé

- le greffon est blanchâtre

- il existe au début une phase ischémique durant laquelle le greffons n'a aucun échange avec le derme sous jacent

• Le greffon adhère ensuite au derme par un réseau de fibrine

- il survit initialement , jusqu'au 4ème jour par imbibition plasmatique

- il devient rosé et oedématié par la pénétration d’œdème et de quelques cellules sanguines

• La vascularisation des greffons se met en place progressivement

- des bourgeons vasculaires se mettent en place au niveau des vaisseaux sectionnés

- la néo angiogénèse se poursuit avec mise en place de vaisseaux définitifs qui assurent l'oxygénation et la nutrition des greffons.

• Une fois que le greffon est vascularité, l'unité fonctionnelle dermo-épidermique ainsi crée va s'étendre par une épidermisation à partir des bords du greffons , de façon centripète.

- chaque unité s'épidermise vers les unités voisines pour recouvrir, au final, la totalité de la plaie.

• L'innervation des greffes se met en place en quelques semaines alors que la sensibilité normale des greffons ne sera définitive qu'àprès plusieurs mois.

Facteurs de réussite ou d'échec d'une greffe

Aspect de la peau au niveau et autour de la plaie à greffer

• Peau scléreuse ou fibreuse → vascularisation parfois insuffisante

• Peau irradiée → idem

Facteurs vasculaires

• Ischémie critique → pronostic de prise de greffe limite

• Insuffisance veineuse → nécessité d'une compression adaptée et efficace pour réduire les œdèmes avant de greffer. Dans le cas contraire, l’inflammation et les exsduats peuvent limiter le bénéfice de la greffe.

Facteurs généraux

• Anémie → provoque une hypoxie tissulaire et réduit les possibilités de prise de greffe

• Anomalies de la crase sanguine → risque hémorragique sur la greffe

Indications des greffes

Couverture des pertes de substances

• Quelle qu’en soit l'origine : traumatique, brûlures, post chirurgicale

• Dans le cas des ulcères de jambe, la greffe est une alternative aux techniques de cicatrisation dirigée par les pansements.

Antalgie

• Le rôle antalgique de la greffe de peau a été mis en évidence par plusieurs équipes dans des ulcères de jambes hyper algiques

• Cette indication peut / doit être envisagée dans les cas suivants

- ulcères hyper algiques comme l'angiodermite nécrosante ou des

- ulcères douloureux sans possibilité de traitement étiologique : ulcères artériels sans possibilité de revascularisation , patients âgés avec intolérance aux antalgiques