Contact osseux

Un contact osseux à la surface d'une plaie est un signe de gravité . Il doit être soigneusement recherché lors de l'évaluation du fond de la plaie

Comment chercher un contact osseux ?=

Où le chercher ?

Ulcères en regard d'un segment osseux

- ulcère crête tibiale → contact sur le tibia

- ulcère malléolaire → contact sur les pointes des malléoles

- ulcère en région achilléenne → contact au niveau de l'insertion calcanéenne du tendon d'Achille

- ulcère en regard de la fibula → contact péroné

Quand le chercher ?

• Systématiquement dans ces contexte, même en l'absence visualisation osseuse

Technique

• Utiliser un stylet métallique pour percuter le fond de la plaie .

• Rechercher un contact rugueux / dur / pierreux.

- si ce contact existe , on parle de contact osseux positif

- s'il n'y a aucun contact, on parle de contact osseux négatif

• Si trajet fistuleux ou plaie profonde → sonder à la plaie à la recherche du contact osseux

Signification du contact osseux positif

Éliminer ce qui n'est pas "osseux

• Un contact dur peut révéler la présence de calcification cutanées ou d'un matériel prothétique

• Le contexte est important

- si antécédent de chirurgie +/- pose de matériel, il faut envisager une exposition de matériel prothétique

- les calcifications cutanées sont de plusieurs étiologies mais la plus fréquente dans le cadre d'un ulcère de jambe est l'insuffisance veineuse chronique Au besoin, une radio simple permettra de les dépister

Contact osseux positif et ostéite

• Un contact osseux positif, signe l'exposition d'un segment osseux au fond de la plaie

• Le diagnostic d'ostéite doit être envisagé plus largement avec une évaluation clinique et la recherche de signes cliniques d'infection

Absence de signe clinique d'infection
	Contact osseux (+)	ostéite possible mais non certaine > avis spécialisé
	Contact osseux (-)	ostéite exclue

Présence de signe clinique d'infection
	Contact osseux (+)	ostéite très probable
	Contact osseux (-)	ostéite non exclue → poursuivre les explorations

Que faire si un contact osseux est positif à la surface d'un ulcère de jambe ?

Suspicion d'ostéite

• Comme cela vient d'être décrit, le diagnostic d'ostéite reste néanmoins à confirmer

Prendre un avis spécialisé rapide mais sans urgence

• Le diagnostic doit faire l'objet d'une évaluation précise

Ne pas faire ...

Pas de prélèvement bactériologique

• Pas de prélèvement par écouvillonnage superficiel

• Seul une biopsie osseuse permettra de confirmer le diagnostic d'ostéite et identifiera le/ les germe(s) en cause. Elle sera envisagé en milieu spécialisé.

Pas de détersion mécanique excessive

• Il est juste nécessaire d'assurer la propreté de la plaie sans chercher à "trop bien faire"

Pansement

• Éviter les pansement humides qui favorisent la prolifération bactérienne et notamment celle d'un biofilm

Aspect clinique

Diagnostic facile : os visible

• Un os se présente comme une zone jaunâtre, dure, pierreuse.

• La percussion avec un instrument métallique ( pince / curette / stylet) permet de noter un "contact osseux" : son pierreux / contact dur

Diagnostic difficile : os non visible. Il faut systématiquement évoquer la présence d'un contact osseux dans les circonstances suivantes

Fichier:Os21.png

Plus de photos

Fichier:Os4.png

Localisation des ulcères de jambe avec risque d'exposition osseuse

Ulcère en regard d'un segment osseux

• crête tibiale

• malléole

• région achiléenne basse

• face externe de jambe ( fibula/ péroné)

Ulcère d'aspect particulier

• fistule

• ulcération sur site opératoire ( chirurgie orthopédique)

• ulcère sur ancien foyer de fracture

• ulcère sur moignon d'amputation

• rétraction cutanée

Rechercher un contact osseux

• Percussion de la plaie : contact dur , pierreux

• Exploration par sondage d'une fistule

Signification

• Un contact osseux à la surface d'une plaie signe l'exposition osseuse et le risque d'ostéite

• Il faut éventuellement éliminer une calcification

- L'examen montre une mobilité parfois en cas de calcification cutanée.

- Une imagerie peut être proposée pour différentier calcification et exposition osseuse

Impact pronostique

Sur un ulcère avec contact osseux présent

• Lenteur voire absence de cicatrisation d'une plaie avec exposition osseuse

- persistance de l'inflammation

- présence de biofilm en surface de l'os

- difficulté de prolifération du tissu de granulation sur une surface osseuse non vascularisée

• Risque très important d'ostéite : tout os exposé doit faire évoquer et rechercher l'existence une ostéite

Conduite à tenir devant un contact osseux positif

Avis spécialisé indispensable

• Pour confirmer l'exposition osseuse

• Pour explorer une éventuelle ostéite

Détersion mécanique

• Seule une détersion de surface / détersion de propreté est nécessaire

• Une détersion chirurgicale devra être évoquée systématiquement

Cicatrisation dirigée

• ATTENTION : Aucun pansement ne permettre spontanément la cicatrisation d'une plaie avec un contact osseux positif

• Évitez les pansements humides : risque de prolifération bactérienne et de biofilm

• Privilégiez les pansements entretenant un milieu humide très modéré

- interface lipidocolloïdes ( Urgotul) recouvert, selon le niveau d'exsudat de compresses ou pansement américain

- fibres à haut pouvoir d'absorption

- alginates