Antécédents d'hémopathie non maligne et ulcère de jambe

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Chez un patient aux antécédents d'hémopathie non maligne et porteur d'ulcère de jambe, on évoquera

  • Un Pyoderma gangrenosum
  • Une vascularite
  • Un ulcère médicamenteux
- par Hdroxyurée ( Hydréa )
- par traitement immunosupprésseur


Pyoderma gangrenosum (PG)

Interrogatoire

  • Traumatisme initial , même minime ? (phénomène de pathergie)
  • Aspect initial de la plaie ?
- Pustule
- Bulle hémorragique
- Nodule inflammatoire
  • Évolution par poussée ?
  • Douleur ?

Examen

  • Ulcère extensif avec bordure inflammatoire, décollées, minée ( multiples pertuis purulents sur le versant interne dela bordure de l'ulcère)
  • Présence de pustules ou de nodules avec halo inflammatoire en péri lésionnel
  • Aspect parfois "végétant" avec un tissu de granulation oedématié, inflammatoire, friable

Explorations complémentaires

  • Avis spécialisé si on évoque un PG
  • Le diagnostic est essentiellement clinique , mais des biopsies peuvent être proposées pour éliminer un autre diagnostic

Orientation pronostique

  • Cicatrisation difficile en raison des poussées inflammatoires successives
  • Risque d'extension de la plaie
  • Possibilité d'atteinte systémique : rhumatologique , pulmonaire .....

Orientation thérapeutique

Un avis spécialisé
  • Centre de Cicatrisation / Dermatologie / Médecine Interne)est indispensable pour
- Affirmer le diagnostic
Discuter de la prise en charge et notamment l'indication d'un traitement systémique par immunosupprésseurs
Contre indications
  • Détersion mécanique : risque d'extension par phénomène de pathergie
  • Pansement humide : risque infectieux
Indications spécifiques
  • Dermocorticoïdes
  • Pansement non adhésif pour limiter tout traumatisme au retrait


Ulcère par vascularite

Interrogatoire

  • Présence initiale de purpura
  • Évolution nécrotique du purpura

Examen

  • Purpura pétéchial plus ou moins nécrotique
  • Plages ulcérées avec halo purpurique péri lésionnel
  • Nodules inflammatoires
  • Séquelles de purpura sous forme de macules ( petite tache non infiltrée) pigmentée

Explorations complémentaires

  • Avis spécialisé ( Centre de Cicatrisation / Dermatologie / Médecine Interne) pour
- confirmer le diagnostic et si besoin réalisation d'une biopsie
- biologie et examens spécialisés
- discuter un projet thérapeutique spécifique

Orientation pronostique

  • Risque d'extension nécrotique par poussées inflammatoires successives

Orientation thérapeutique

Contre indications
  • Détersion mécanique : risque d'extension
  • Pansement humide : risque infectieux
Indications spécifiques
  • Dermocorticoïdes
  • Pansement non adhésif → privilégier les interfaces lipidocolloïdes


Ulcère médicamenteux

Par toxicité directe des anti tumoraux

Par le caractère immunosuppresseur des traitements

Risques

  • les Traitements à visée immunosuppressive diminuent le nombre et l'activité des globules blancs et exposent à un risque infectieux
  • des ulcères d'origine infectieuse sont donc à rechercher de façon systématique
- Germes "classiques": staphylocoque , Streptocoque
- Germes inhabituels qui doivent être évoqués systématiquement
mycobactéries atypiques
mycoses profondes : sporothrichose, blastomycose, chromomycose
virus : virus varicelle zona ( zona chronique dans une forme ulcérée ), herpès virus ( herpès chronique)

Impact pronostic

  • Retard / Absence de cicatrisation sans prise en charge spécifique

Examen complémentaire

  • Avis spécialisé pour discussion d'une biopsie à visée microbiologique
  • Aucun intérêt des écouvillonnages superficiels

Orientation thérapeutique

  • Un traitement spécifique seul permettra d'obtenir une stérilisation du foyer infectieux et une cicatrisation d el'ulcère d'origine infectieuse
  • Pansement et soin local
- Peu d'intérêt d'une détersion mécanique excessive : il faut se contenter d'une détersion de surface
- Évitez les pansements humides et privilégier les pansements secs et absorbants