Pyoderma gangrenosum et chirurgie mammaire

Le Pyoderma gangrenosum est une dermatose neutrophilique qui peut compliquer spécifiquement une chirurgie du sein → à ce titre il fait partie des plaies du sein.

Pyoderma gangrenosum (PG)

• Le PG est une dermatose neutrophile rare, non infectieuse, caractérisée par des ulcères nécrotiques douloureux dont il existe plusieurs formes cliniques

- forme ulcérée

- forme bulleuse ou bullo hémorragique

- forme végétative avec un aspect hyperbourgeonnat

- forme péri stomiale

• Le PG survient souvent dans un contexte pathologique particulier

Pathologie associées		Post traumatique / Post chirurgical

PG et pathologies associées

• Dans 75% des cas, le PG est associé à une pathologie sous jacente → maladies inflammatoires chroniques de l'intestin rhumatismes inflammatoire, hémopathie malignes ou non.

• Dans d'autres cas, le PG peut être provoqué par un traumatisme cutanée, comme c'est le cas pour les PG post chirurgicaux

Pyoderma gangrenosum post traumatique et post-chirurgical

• Il s'agit d'un PG développé sur le site d'un traumatisme cutané → piqure, plaie minime ou sur un site chirurgical

• A l’origine, il s'agit d'une réaction inflammatoire complexe déclenchée par le traumatisqme cutanée → phénomène de pathergie.

- Il s'agit d'une complication dermatologique rare qui survient généralement deux semaines après une intervention chirurgicale

- Sa pathogénie n'est pas entièrement connue

• La chirurgie du sein est une des chirurgie les plus exposée à ce risque de PG post chirurgical

PG et chirurgie mammaire

PG qui apparait sur un site de chirurgie mammaire

• chirurgie oncologique → mastectomie , tumorectomie

• Chirurgie plastique → réduction ( chirurgie la plus à risque de développement de PG) , reconstruction, pose d'implants

Tableau clinique

Délai d'apparition

• Le PG survient entre 4 jours et 6 semaines après le geste chirurgical

Localisation

• Sur le site opératoire

• Une atteinte bilatérale de PG peut se voir en cas de chirurgie bilatérale

Aspect cliniques

Signes généraux atypiques

• La patiente peut être fébrile , ce qui peut orienter à tort vers une pathologie infectieuse

Signes locaux sur le site opératoire

• Érythème,vésicules pustules

• Déhiscence de la plaie avec écoulement séreux

• Apparition d'une ulcération qui devient très douloureuse et s’étend progressivement avec des berges infiltrées , indurées dans lesquelles peuvent apparaitre des micro-abcès → on parle de bords "minés"

Comment faire le diagnostic ?

Biologie non contributive

• Absence de marqueur biologique de certitude

• Présence d'un syndrome biologique inflammatoire

• Hémocultures stériles

Histologie

• Des biopsies réalisées sur les berges peuvent mettre en évidence un infiltrat de polynucléaires neutrophiles et l'absence de vascularite.

• Il n'existe pas pas de signe histopathologique pathognomonique pour affirmer la présence d'un PG.

L'anamnèse et le tableau clinique sont les seuls éléments qui permettent d'évoquer le diagnostic de PG post opératoire

• Il est indispensable d'évoquer ce diagnostic devant une complication post opératoire en chirurgie du sein

Une revue systématique analysant les rapports publiés entre 1946 et 2013 a révélé que la majorité des cas de PGPS survenaient après une chirurgie mammaire, en particulier une mammoplastie de réduction.

• Il est intéressant de noter que plus de 50 % de ces cas impliquaient des interventions mammaires bilatérales, entraînant un PG bilatéral.

• De plus, des antécédents de PG, confirmés ou suspectés, n'étaient présents que chez 16,8 % des patientes, ce qui suggère que le développement du PGPS n'est pas toujours prévisible ni lié à des antécédents de PG.

• Bien que relativement rare (environ trois cas par million de personnes par an aux États-Unis) [8], le PG après une chirurgie mammaire peut avoir un impact significatif sur le bien-être physique et psychologique de la patiente.

• Le diagnostic initial est souvent pris à tort pour une infection de plaie en raison de sa ressemblance.

• Les symptômes typiques incluent un ulcère douloureux et à expansion rapide au niveau du site chirurgical.

• L'ulcère peut présenter des bords creusés, violacés et du tissu nécrotique.

• Bien qu'étendue, l'ulcération tend à être nettement délimitée et épargne le complexe mamelon-aréole.

• L'apparition du PG peut varier : certains cas se développent immédiatement après l'intervention, tandis que d'autres peuvent survenir des semaines, voire des mois plus tard, généralement dans les 7 jours suivant l'intervention en moyenne

• En termes de facteurs sous-jacents, le PSPG présente un profil différent de celui des autres types de PG.

- Alors que des affections comme les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin et la polyarthrite rhumatoïde sont fréquemment associées au pyoderma gangrenosum, le PSPG tend à être moins associé aux maladies systémiques.

- Il est plutôt le plus souvent associé à des troubles hématologiques et à des tumeurs malignes. De nombreuses études ont démontré une incidence accrue de PSPG chez les patients atteints d'hémopathies malignes telles que la leucémie, le lymphome et les syndromes myélodysplasiques. Les mécanismes précis contribuant à cette association ne sont pas encore totalement élucidés, mais on pense que la dysrégulation immunitaire observée dans ces affections pourrait jouer un rôle dans le développement du PSPG.