Intertrigos

Les Intertrigos sont des pathologies des plis qui font partie des dermatoses liées à l'humidité. Nous n'évoquerons que les intertrigo de l'adulte.

Définition

Physiopathologie des intertrigos

• Un Intertrigo est une dermatose inflammatoire touchant les plis et liés à la présence d'humidité.

• L'humidité emprisonnée dans le plis augmente la friction entre les 2 plans cutanés et donc une inflammation

• Une infection peut secondairement compliquer un intertrigo

• Les intertrigo peuvent se localiser dans tous les plis → on distingue souvent

- les intertrigo des grands plis → sillon sous mammaires, tablier abdominal, plis inguinaux et axillaires

- les intertrigo des petits plis → espaces inter orteils et inter digitaux, commissures labiales

Diagnostic

Essentiellement clinique

Aspect initial

• Érythème rose / rouge disposé en miroir de part et d'autre du pli

• Prurit / picotement / brulure

• Les limites sont le plus souvent nettes

Évolution

• Aspect plus inflammatoire avec érosions ponctiformes ou en nappe

• Exsudat et suintement souvent important

• La surface peut être enduite d'un film épais et malodorant faisant craindre une surinfection bactérienne et/ou fongique

Diagnostic différentiel

• D'autres dermatoses peuvent se localisées dans les plis → il est parfois nécessaire de prendre l'avis d'un dermatologue

- soit initialement si l'intertrigo prend un aspect curieux

- soit si l'intertrigo résiste a 1 ou plusieurs traitement antifongiques

• Dermatoses à évoquer

- eczéma

- psoriasis

- érythrasma

- maladie de Hailey Hailey

Intertrigo et infection

• Dans l'esprit de très nombreux soignants, intertrigo rime avec champignon et on rencontre souvent des patient porteurs d'intertrigo qui sont traité en vain par de multiples topiques anti fongiques

• L'intertrigo est initialement une pathologie liée à l'humidité, mais qui peut se compliquer d'une infection en fonction des conditions écologiques → la combinaison de la peau chaude, humide et endommagée offre les conditions idéales pour la reproduction des micro-organismes.

• Certains tableaux cliniques évoquent une infection spécifique, mais il existe des formes complexes avec infection multi espèces ( bactéries + levure)

Infection fongique

• Elles sont les plus fréquentes et généralement causées par Candida albicans ou par des dermatophytes

Intertrigo infecté par Candida albicans

• Localisation préférentielle → périnée et grands plis (axillaires, inguinaux et sous mammaires)

• aspect généralement plus inflammatoire, aigu et douloureux

• Limites nettes avec de nombreuses pustules en périphérie ( les pustules peuvent être rompues et se présentées comme des érosions ponctiformes de petite taille)

• Le fond du pli est atteint et présente souvent des fissures

Intertrigo infecté par Dermatophytes

• Localisation préférentielle → petits plis et espaces inter orteils , les plis inguinaux et inter fessiers

• L'aspect est plus chronique, moins érosif et inflammatoire

• Le fond du pli est souvent normal avec une pseudo guérison à la différence de la forme candidosique

• En périphérie on distingue une bordure assez nette avec des vésicules et des croûtes

Infection bactérienne

Colonisation par les flores saprophyte, digestive et gynécologique

• Notamment dans les intertrigo du périnée

Intertrigo à Pseudomonas aeruginosa

Plus de photos

• Il s'agit d'intertrigo d'aspects sévères , macérés , malodorants, verdâtres qui touchent le plus souvent les espaces inter orteils mais également les faces plantaires et dorsales des pieds

• On peut noter des érosions en nappes , parfois post bulleuses

• La douleur est fréquente associée à un handicap pour marcher

• Les facteurs favorisants sont nombreux

- la transpiration excessive

- des pieds déformés et/ou enfermés dans des chaussures trop ajustées

- l'humidité est liée parfois aux exsudats des ulcères ou à un eczéma

Faut-il faire un prélèvement sur les intertrigos ?

Manque de pertinence

• La clinique est le plus souvent évocatrice et ne justifie pas de prélèvement

• Les prélèvements superficiels par écouvillons manquent de pertinence et risque d'isoler des germes saprohytes

Si doute pour une candidose

• Prélèvement sur un écouvillon du pus des pustules périphériques → adresser le prélèvement en mycologie pour examen direct et culture

Si doute pour une dermatophytie

• Prélèvement par grattage de la bordure vésiculo-crouteuse > récupérer les squames dans une boite de Pétri pour analyse mycologique ( examen direct et culture)

Si doute pour un intertrigo à Pseudomonas

• Prélèvements difficiles

- assurer un lavage soigneux eau + savon puis une détersion

- prélèvement par raclage

• En cas de besoin → biopsie cutanée pour analyse bactérieologique

Facteurs favorisants

Facteurs généraux

• Obésité

• Hyperhydrose

• Transpiration excessive

• Diabète

• Hygiène défectueuse

• Port de vêtements trop ajustés

Selon la localisation

• Plis inguinaux et périnée → Incontinence urinaire / fécale / mixte

• Au niveau des orteils → déformation des orteils / chaussures fermées / sport / ablutions rituelles

Complications

Infection

Infection bactérienne et/ou mycosique

• Voir paragraphe précédent

Dermohypodermte bactérienne

• Un intertrigo inter orteil peut être à l'origine d'un Erysipèle → devant tout érysipèle des membres inférieur il faut examiner les espaces interorteils

• Un intertrigo chez le diabétique peut provoquer un phlegmon du pîed

Conduite à tenir

Généralités et prise en charge commune

Avant de se précipiter sur un traitement antifongique...

• Reconnaitre l'atteinte des plis qui signe l'intertrigo

• Rechercher les conditions favorisantes et tenter de les supprimer

Lutter contre l'humidité et les frottements

• Toilette eau + savon avec un rinçage soigneux

• Séchage minutieux en tamponnant le fond du pli et ses berges

• Interposition d'une compresse absorbant dans le fond du pli

- dans les grands plis → Aquacel extra non humidifié bien appliquer au fond du pli

- espaces inter- orteils → interposition d'une bande d'Aquacel extra non humidifié ou de coton à démaquiller

• Supprimer les facteurs d'appui ou de striction

- laisser les pieds à l'air sans chaussure fermée

- éviter les sous vêtements type slip → privilégier les caleçon type shorty en coton

- éviter les soutien gorge avec armature

Ne pas faire

• Pas de colorant

• Pas de topique antifongique ( poudre ou crème) sans certitude clinique

Commencer toujours par un pansement absorbant

• Notre choix se porte spécifiquement sur Aquacel extra non humidifié en raison de sa douceur, de sa conformabilité et de son retrait facile et atraumatique

Topiques

• Des topiques peuvent être proposés après une évaluation précise de l'origine et des risques

Dermocorticoïdes ( sur avis médical)	Anti fongiques ( poudre ou crème)	Lotion asséchante
Eczéma	Dermatophyties	Macération
Dermatose érosive	Candidoses	Lésions érosives superficielles non douloureuses
Possibilité de la appliquer sur des intertrigo à Pseudomonas (dans des formes sans critère de gravité)

Intertrigo des grands plis ( sein / plis inguinaux)

Rechercher une atteinte fongique

• Atteinte du fond du pli avec fissures et pustules en périphérie → candidose

• Évolution extensive périphérique avec pseudo guérison du centre et renforcement vésiculo croûteux en bordure → dermatophytes

Dans les autres cas

• Commencer par assécher → Compresse d'Aquacel extra® non découpée dans le fond du plis, bien appliquée au fond

• Discuter avec le médecin l'application associée d'un dermocorticoïde pendant 2 à 3 jours

Intertrigo inter orteils

Distinguer les atteintes fongiques

• Si atteinte exclusive des 2 derniers espaces inter orteils > dermatophytie très probable

• Si atteinte du 1er espace inter orteil → dermatophytie moins certaine

• Toujours évoquer la macération et une eczématisation liée au multiples traitements locaux → en cas de doute, avis dermatologique

Toujours assécher et séparer les orteils

• Aquacel extra® non humidifié dans le fond des espace des autour des orteils

• Utiliser des morceaux de coton ( coton à démaquiller ou Cotopad® du laboratoire Lohmann & Rauscher) pour faire des cales entre les orteils afin de les espacer

Limiter l’œdème

• L’œdème entretient un exsudat et favorise la macération

• Une prise en charge étiologique de l’œdème et des compressions sont indispensables

• Limiter les chaussures fermées