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La '''Pemphigoïde bulleuse'''  est une dermatose inflammatoire qui peut se présenter sous la forme d'un ulcère de jambe.

La '''Pemphigoïde bulleuse'''  est une dermatose inflammatoire qui peut se présenter sous la forme d'un ulcère de jambe

==Généralités==

==Généralités==

===Définition et épidémiologie===

===Définition et épidémiologie===

* La Pemphigoïde bulleuse (PB) est une dermatose bulleuse auto immune. <ref>www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2016-06/pnds_-_pemphigoide_bulleuse_pb.pdf</ref>

* La Pemphigoïde bulleuse (PB) est une dermatose bulleuse auto-immune. <ref>www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2016-06/pnds_-_pemphigoide_bulleuse_pb.pdf</ref>

* C'est une pathologie du sujet âgé dont l'incidence augmente en raison du vieillissement de la population.

* C'est une pathologie du sujet âgé dont l'incidence augmente en raison du vieillissement de la population

* La PB est statistiquement associée à des pathologies neurodégénératives ( Maladie d'Alzheimer, Parkinson)<ref>Langan SM, Groves RW, West J. The relationship between neurological disease and bullous pemphigoid : A population-based case-control study. J Invest Dermatol 2011;131:631-7.</ref> et  à la prise de certain médicaments ( diurétiques de l'anse, spironolactone, neuroleptiques, gliptines). <ref>Lloyd-Lavery A, Chi CC, Wojnarowska F, et al. The associations between bullous pemphigoid and drug use : A UK case-control study. JAMA Dermatol 2013; 149:58-62.</ref> <ref>Schmutz JL.  Confirmation of gliptin-associated risk of bullous pemphigoid.  Ann Dermatol Venereol. 2019 Nov;146(11):764-766</ref>

* La PB est statistiquement associée à des pathologies neurodégénératives (Maladie d'Alzheimer, Parkinson) <ref>Langan SM, Groves RW, West J. The relationship between neurological disease and bullous pemphigoid : A population-based case-control study. J Invest Dermatol 2011;131:631-7.</ref> et  à la prise de certain médicaments ( diurétiques de l'anse, spironolactone, neuroleptiques, gliptines). <ref>Lloyd-Lavery A, Chi CC, Wojnarowska F, et al. The associations between bullous pemphigoid and drug use : A UK case-control study. JAMA Dermatol 2013; 149:58-62.</ref> <ref>Schmutz JL.  Confirmation of gliptin-associated risk of bullous pemphigoid.  Ann Dermatol Venereol. 2019 Nov;146(11):764-766</ref>

===Origine de la PB===

===Origine de la PB===

* C'est une maladie auto-immune: des auto anticorps sont dirigés contre deux protéines (AgPB230 et AgPB180) présente à la jonction entre l'épiderme et le derme.

* C'est une maladie auto-immune : des auto-anticorps sont dirigés contre deux protéines (AgPB230 et AgPB180) présentes à la jonction entre l'épiderme et le derme

* La fixation des auto anticorps provoque une réaction inflammatoire avec migration de cellules inflammatoires, et notamment des polynucléaires éosinophiles.

* La fixation des auto-anticorps provoque une réaction inflammatoire avec migration de cellules inflammatoires et, notamment, des polynucléaires éosinophiles

* La libération d'enzymes (protéase, élastase, collagénase) va provoquer le décollement dermo-épidermique et la formation de [[Bulles|bulle]] .

* La libération d'enzymes (protéase, élastase, collagénase) va provoquer le décollement dermo-épidermique et la formation de [[Bulles|bulles]]  

===Signes cliniques===

===Signes cliniques===

=====Bulles=====

=====Bulles=====

* C'est le signe caractéristique de la PB: des [[Bulles|bulles]] de grande tailles, tendues et à contenu clair, qui  surviennent sur une peau pathologique ( érythème, lésions eczématiformes ou urticariennes)

* C'est le signe caractéristique de la PB : des [[Bulles|bulles]] de grande tailles, tendues et à contenu clair, qui  surviennent sur une peau pathologique (érythème, lésions eczématiformes ou urticariennes)

::- il existe des formes pauci bulleuses ( < 10 bulles) et des formes multi bulleuses (> 10 bulles)

::- il existe des formes pauci-bulleuses (< 10 bulles) et des formes multibulleuses (> 10 bulles)

::- les bulles peuvent toucher l'ensemble du corps, mais il existe des formes localisées notamment sur les jambes ( formes pré tibiales)

::- les bulles peuvent toucher l'ensemble du corps, mais il existe des formes localisées notamment sur les jambes (formes pré-tibiales)

::- l'atteinte muqueuse est rare.

::- l'atteinte muqueuse est rare

* Les bulles ne sont pas toujours visibles

* Les bulles ne sont pas toujours visibles

::- il peut n'exister que des lésions eczématiformes pendant plusieurs semaines avant l'apparition de bulles

::- il peut n'exister que des lésions eczématiformes, pendant plusieurs semaines, avant l'apparition de bulles

::- les bulles persistent quelques jours puis laissent place à des [[Erosion|érosions]] arrondies post bulleuses ( après effraction et élimination du toit de la bulle) et à des [[Croûtes|crôutes]].

::- les bulles persistent quelques jours puis laissent place à des [[Erosion|érosions]] arrondies post-bulleuses (après effraction et élimination du toit de la bulle) et à des [[Croûtes|crôutes]]

=====Prurit=====

=====Prurit=====

* Un prurit parfois ancien et intense est souvent observé.

* Un prurit parfois ancien et intense est souvent observé

* Il peut précéder l’apparition de bulles de plusieurs semaines ou mois.

* Il peut précéder l’apparition de bulles de plusieurs semaines ou mois

==Quand pensez  à une pemphigoïde devant un ulcère de jambe ?==

==Quand penser à une pemphigoïde devant un ulcère de jambe ?==

===Contexte évocateur===

===Contexte évocateur===

* Patient âgé (> 70 ans)

* Patient âgé (> 70 ans)

* Prurit ancien mais qui peut être absent.

* Prurit ancien mais qui peut être absent

::- un prurit isolé avec des ulcérations atypiques de jambe doit faire évoquer une PB.

::- un prurit isolé avec des ulcérations atypiques de jambe doit faire évoquer une PB

===Examen clinique===

===Examen clinique===

* Parfois groupées en placard polycyclique

* Parfois groupées en placard polycyclique

* Plus ou moins recouverte de croutes.

* Plus ou moins recouverte de croûtes

=====Présence de bulles parfois=====

=====Présence de bulles parfois=====

* En périphérie des érosions sur la jambe  

* En périphérie des érosions sur la jambe  

* Parfois à distances

* Parfois à distance

* A contenu clair , plus ou moins hémorragique  

* A contenu clair, plus ou moins hémorragique  

=====Lésions eczématiformes ou urticarienne=====

=====Lésions eczématiformes ou urticariennes=====

<gallery>

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* Pour proposer des examens complémentaires

* Pour proposer des examens complémentaires

===Examens à réaliser===

===Examens à réaliser===

=====Numération Formule=====

=====Numération Formule=====

* Présence d'une '''Hyperéosinophilie''' qui est fréquente et évocatrice mais inconstante.

* Présence d'une '''Hyperéosinophilie''' qui est fréquente et évocatrice mais inconstante

=====Immunofluorescence indirecte=====

=====Immunofluorescence indirecte=====

* Dosage des '''Anticorps anti membrane basale épidermique'''. Ces anticorps circulants dirigés contre la membrane basale épidermique sont présent dans 70 à 90% des cas.

* Dosage des '''Anticorps anti-membrane basale épidermique'''. Ces anticorps circulants dirigés contre la membrane basale épidermique sont présents dans 70 à 90 % des cas

=====Biopsies cutanées=====

=====Biopsies cutanées=====

* Une biopsie à réalisée sur une bulle récente, à la jonction entre la bulle et la peau non bulleuse → aspect de décollement au niveau de la jonction dermo épidermique.

* Une biopsie à réaliser sur une bulle récente, à la jonction entre la bulle et la peau non bulleuse → aspect de décollement au niveau de la jonction dermo-épidermique

* Une biopsie à faire en péri bulleux pour étude en immunofluorescence directe ( voir le laboratoire d'antomo-pathologie pour connaitre le milieu de transport) → mise en évidence d'un dépôt linéaire d'IgG et/ou de complément (C3) le long de la membrane basale épidermique. sera réalisée sur une biopsie en péri bulleux

* Une biopsie à faire en péri-bulleux pour étude en immunofluorescence directe (voir le laboratoire d'anatomo-pathologie pour connaitre le milieu de transport) → mise en évidence d'un dépôt linéaire d'IgG et/ou de complément (C3) le long de la membrane basale épidermique. sera réalisée sur une biopsie en péri-bulleux

==Quel traitement proposer ?==

==Quel traitement proposer ?==

===Évolution & Pronostic===

===Évolution & Pronostic===

* Il s'agit d'une pathologie grave dont le taux de mortalité à 1 an est de 30 à 40%. Les décès sont liés à des complications infectieuses ou cardiovasculaires favorisées par le traitement immuno-suppresseur et/ou le terrain fragile.

* Il s'agit d'une pathologie grave dont le taux de mortalité à 1 an est de 30 à 40 %. Les décès sont liés à des complications infectieuses ou cardiovasculaires favorisées par le traitement immuno-suppresseur et/ou le terrain fragile

* L'évolution peut être marquée par

* L'évolution peut être marquée par :

::- une disparition lente nécessitant un traitement prolongé

::- une disparition lente nécessitant un traitement prolongé

::- une cortico-résistance nécessitant le recours à des traitements de seconde intention,  plus lourds et risqués  

::- une cortico-résistance nécessitant le recours à des traitements de seconde intention,  plus lourds et risqués  

::- des récidives

::- des récidives

* La prise en charge d'une pemphigoïde bulleuse est rendue difficile en raison du terrain souvent fragilisé.

* La prise en charge d'une pemphigoïde bulleuse est rendue difficile en raison du terrain souvent fragilisé

===Traitement de première intention===

===Traitement de première intention===

* La corticothérapie locale prolongé est le traitement de première indication permettant une efficacité identique à la corticothérapie générale (à 1 mg/kg/jour) et avec des effets secondaires beaucoup moins importants.

* La corticothérapie locale prolongée est le traitement de première indication permettant une efficacité identique à la corticothérapie générale (à 1 mg/kg/jour) et avec des effets secondaires beaucoup moins importants

* Un [[Ordonnance - Protocole de soin|protocole]] est proposé. Il demande une participation active et précise des IDE.

* Un [[Ordonnance - Protocole de soin|protocole]] est proposé. Il demande une participation active et précise des IDE

===Traitement de seconde intention===

===Traitement de seconde intention===

* Dans les fommes multi bulleuse et/ou les formes résistantes à la corticothérapie locale

* Dans les formes multibulleuses et/ou les formes résistantes à la corticothérapie locale

=====Corticothérapie générale=====

=====Corticothérapie générale=====

* La corticothérapie générale reste le traitement qui dispose d'une AMM. Ce traitement a montré son efficacité dans les formes pauci bulleuse ( moins de 10 nouvelles bulles par jour)  avec 84% de contrôle  à la 4ème semaine et 13% de mortalité. Par contre, dans les formes multi bulleuses ( plus de 10 bulles  par jour) il n'ya que  48% de contrple de la pathologie à la 4ème semaine et 32% de mortalité à 1 an avec la nécessité de changer de traitement dans  71% des cas. Les résultats ont été présenté en congrès mais sont en attente de publication.<ref>Joly P et al . American Academy of Dermatology 2018</ref>

* La corticothérapie générale reste le traitement qui dispose d'une AMM. Ce traitement a montré son efficacité dans les formes pauci-bulleuses (moins de 10 nouvelles bulles par jour)  avec 84 % de contrôle  à la 4ème semaine et 13 % de mortalité. Par contre, dans les formes multibulleuses (plus de 10 bulles  par jour) il n'y a que  48 % de contrôle de la pathologie à la 4ème semaine et 32 % de mortalité à 1 an avec la nécessité de changer de traitement dans  71 % des cas. Les résultats ont été présenté en congrès mais sont en attente de publication.<ref>Joly P et al . American Academy of Dermatology 2018</ref>

=====Méthotrexate (MTX) =====

=====Méthotrexate (MTX) =====