Quizz n°2/3

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Histoire clinique de Mr T. 74 ans

Contexte clinique

Antécédents médicaux		Tabagisme		Traitement en cours
Myocardiopathie ischémique stentée		Non		Atorvastatine ®
HTA				Kardegic ®
Apnée du sommeil				Corvasal ®
Obésité ( IMC 38)				Lasilix ®
Eveinage des grandes saphènes droite et gauche				Lercan ®
				Bisoprolol ®

Histoire des plaies		Examen clinique
Plaies initiales malléole externe droite et face externe jambe gauche Les plaies évoluent depuis 4 mois Pas de facteur traumatique Exsudation majeure → 2 pansements par jours		Apyréxie Douleur → EN 8/10 sans majoration nocturne et avec sensation de brulure Soins douloureux réalisés avec Jelonet ® recouvert par Allevyn gentle ® Oedème importants des 2 jambes Pouls distaux non perçus Pas d'érysipèle

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Question N°1 → Comment décrivez-vous les plaies ?

Plaies nécrotiques
Plaies fibrineuses
Ulcérations
Érosions	👍
Plaies cavitaires

Réponse

• Il s'agit d'érosions → lésions superficielles qui ne touchent que l'épiderme

• Les érosions forment de grandes plages → érosions en nappe

• Mais il existe (Photo 3) des érosions ponctiformes, arrondies de quelques mm à 1 cm de diamètre

• La peau péri lésionnelle est inflammatoire, érythémateuse , irritée et crouteuse

Question n°2 → Quelles étiologies pouvez-vous envisager pour ces érosions ?

Oedème	👍
Allergie de contact	👍
Dermite caustique	👍
Dermatose érosive et pustuleuse de jambe (DEPJ)	👍
Infection

Réponse

La majoration des œdèmes des membres inférieurs a probablement été à l'origine des plaies initiales

• Il peut exister des bulles liées à la pression de l’œdème

• Ces bulles se rompent et provoquent des érosions superficielles

Une allergie de contact doit être évoquée en raison de l'altération extensive de la peau péri lésionnelle

• Dans le cadre d'un eczéma de contact, les vésicules peuvent se rompre et provoquer des érosions. La réunion de ces érosions ponctiformes peut provoquer de vastes placards érosifs

Une dermite caustique liée aux exsudats doit être évoquée

• Les exsudats sont majeurs et insuffisamment gérés par les pansements puisque les soins doivent être fait 2 fois par jour

Le caractère occlusif de ces pansements ( vaseline + hydrocellulaire siliconé) peut être à l'origine d'une véritable brulure chimique de la peau → on parle de dermite caustique qui peut provoquer ces vastes érosions sous les pansements

Une Dermatose érosive et pustuleuse de jambe (DEPJ) doit également être évoquée

• Cette pathologie survient souvent dans un contexte d’insuffisance veineuse chronique → ce qui est le cas !

• Elle peut être favorisée par des pansements occlusif → on doit l'évoquer systématiquement dans le cas de soins par tulles vaselinés et avec des hydrocellulaires siliconés

• Les érosions ponctiformes de petite taille décrites ici peuvent correspondre à des pustules qui sont passées inaperçues

Question n°3 → Quelle prise en charge proposez-vous ?

Hospitalisation en urgence
Avis cardiologique	👍
Doppler artériel	👍
Doppler veineux
Prélèvement bactériologique par écouvillon

Réponse

Un avis cardiologique est indispensable pour savoir s'il existe une part cardiaque à la majoration des œdèmes

• Le problème essentiel est représenté par ces volumineux œdèmes à l’origine des exsudats et de l'utilisation de pansements occlusifs

• L'objectif ici est bien de réduire drastiquement les œdèmes → faut-il et peut-on majorer les diurétiques ?

Un doppler artériel est indispensable

• Il existe de nombreux facteurs de risque vasculaire → âge / myocardiopathie ischémique / obésité

• La douleur est probablement liée aux œdèmes mais il faut s'assurer de l'absence d'artériopathie hémodynamiquement significative

Le doppler veineux n'est pas indispensable dans l'immédiat, sauf si on suspecte une phlébite

• Il pourra être demandé à distance pour savoir s'il y a une indication à un geste chirurgical sur le réseau superficiel ( radio-fréquence ou laser)

Question n°4 → Quel traitement local proposer ?

Mepilex XT ®
Hydroclean ®
Nérisone ®
Alginate
Pansement super absorbant
Compression à allongement court