Spectre de l'infection des plaies chroniques d'après[1]
Différents stades doivent être différenciés
Ils correspondent chacun à une interférence différente, entre la charge bactérienne et la réponse de l'hôte, avec des signes cliniques spécifiques
Contamination
Ce stade correspondant à la présence "banale" de germes à la surface d'une plaie. Ces germes issus de la flore saprophyte de la peau ou d'une contamination environnementale ne prolifèrent pas et ne provoquent pas de réponse locale ni générale
Il n'y a aucun signe clinique spécifique
Aucune interférence avec le processus de cicatrisation
Colonisation
A ce stade, les germes prolifèrent mais ne provoquent toujours pas de réaction locale ni générale
Il n'y a aucun signe clinique spécifique
Aucune interférence avec le processus de cicatrisation
Infection locale
Les germes pénètrent plus profondément dans le derme du fond de la plaie et provoquent une réaction inflammatoire locale, sans signe d'atteinte systémique
- les signes d'infection restent localisés au niveau de la plaie, sans extension à proximité ou à distance
En pratique, on évoquera une infection locale devant les signes cliniques suivants :
Les germes envahissent les tissus péri lésionnels avec une réaction inflammatoire plus extensive et des signes généraux.
Les signes cliniques sont beaucoup plus diffus
- extension des signes inflammatoires en péri lésionnel ( érythème / chaleur / œdème)
- lymphangite et adénopathies satellites sur les aires de drainage
- extension de la plaie et apparition de lésions satellites
Apparition de signes généraux
- sensation de malaise
- asthénie
Signes inflammatoires extensifs en péri lésionnel
Érythème
Chaleur
Œdème
Lymphangite
Adénopathies sensibles
Complications
Abcès
Dermohypodermite bactérienne non nécrosante
Dermohypodermite nécrosante
Crépitation sous cutanée
Signes généraux
Asthénie
Sensation de malaise
Hyperthermie
Infection systémique
Sepsis sévère
Dans les formes sévères: défaillance viscérale, défaillance hémodynamique → choc septique
Critères biologiques d'infection
Il n’existe aucun critère biologique permettant d'affirmer qu'une plaie chronique est infectée.
Les marqueurs biologiques de l'inflammation comme l'hyperleucocyose, la CRP ( C Reactive Protein) et la PCT ( Procalcitoniqe) n'ont pas de valeur diagnostic
- leur élévation n'affirme pas l'infection et ne justifie pas à elle seule de débuter une antibiothérapie.
Critères bactériologiques
Généralités
Dans l'absolu un prélèvement à visée bactériologique permet
- de faire un diagnostic d'infection
- d'isoler le germe responsable de l'infection et de le traiter
- de faire une cartographie à visée épidémiologique
- Détersion de la plaie pour éliminer les tissus dévitalisés, les corps étranger et les exsudats.
- l'utilisation d'une solution antiseptique est possible mais doit être rincée au sérum physiologique avant le prélèvement
Différents prélèvements envisageables sur une plaie
Si possible, il faut réaliser plusieurs prélèvements ce qui permettra de confronter les résultats.
Ecouvillonage superficiel
Son intérêt est très limité car il recueille la totalité de la flore de la plaie
Curetage - écouvillonage
Prélèvement avec une curette ou un scalpel sur les berges ou à la base de la plaie.
Aspiration à l'aiguille
C'est la technique de choix pour
- les plaies profondes et cavitaires
- les trajets fistuleux
- les écoulements purulents
En l'absence d'obtention de liquide, on peut injecter 1 à 2 ml de sérum physiologique dans le fond de la plaie puis ré-aspirer le liquide qui sera adressé au laboratoire dans la seringue purgée d'air et bouchée.
Biopsie tissulaire
Une biopsie des berges ou du fond de la plaie est la technique de prélèvement bactériologique la plus performante
- les prélèvements réalisés au bistouri ou avec un punch à biopsie sont déposés dans un flacon stérile avec quelques gouttes de sérum physiologique pour éviter leur dessication.
Un prélèvement de tendon nécrotique sera réalisée en cas d'exposition tendineuse.
Hémocultures aéro-anaérobies
Les hémocultures seront prélevées en cas d'hyperthermie et/ou de signes systémiques.
Interprétation des résultats bactériologiques
Il est indispensable interpréter les résultats en fonction de la clinique (aspect de la plaie / signes généraux) , du mode de prélèvement et du terrain.
- l'isolement d'un germe à partir d'une plaie est en soi d'une grande banalité et trop de résultats positifs mais mal fait aboutissent à des antibiothérapies inadaptées et/ou inutiles
- l'isolement d'une bactérie multi résistante ou d'un Pseudomonas aeruginosa ne justifie pas forcément de débuter une antibiothérapie.
IL serait souhaitable de discuter du résultats avec un infectiologue avant de débuter une antibiothérapie
