Pseudomonas aeruginosa et plaies chroniques

Pseudomonas aeruginosa (PA) colonise fréquemment les plaies et provoque des plaies spécifiques

Bactériologie

• Connu également sous les termes : "Bacille pyocyanique", "Bacille du pus bleu", ou plus simplement "Pyo"

• Bactérie Gram négative aérobie saprophyte des environnements humides avec des sources de contamination humaine multiples (douche / robinet / piscine / bains bouillonnants / siphons d'éviers ou de lavabos). En milieu hospitalier, PA peut se développer dans les circuits d'eau, dans les nébulisateurs, dans certains antiseptiques, dans des collyres, des pommades, des savons et des pansements

• Le nom aeruginosa signifie en grec "rouille de cuivre" et témoigne de la couleur verdâtre ( avec parfois des teintes rouges) des plaies colonisées par PA. Cette couleur est liée à la sécrétion par PA de 3 pigments : pyocyanine, pyoverdine et pyorubine

• La présence de PA provoque une odeur particulière que l'on apprend très tôt à évoquer pendant les études médicales ou infirmères. C'est l'odeur du seringa !

• PA est caractérisé par résistance aux antibiotiques et sa capacité à former des biofilm .

Colonisation et infection ?

• Chez des sujets sains non hospitalisés et sans lésion dermatologique, la présence de PA est négligeable

• La rupture de la barrière cutanée et l'humidité à la surface des plaies explique la présence et la prolifération "naturelle" de PA .

• Cette présence de PA à la surface d'une plaie ne signifie toutefois pas l'existence d'une infection ( pas plus que son identification sur un prélèvement superficiel par écouvillonage)

• Trois tableaux cliniques avec implication de Pseudomonas aeruginosa sur des ulcères de jambe doivent être connus

1. Colonisation "simple" des ulcères
3. Echtyma gangrenosum
5. Intertrigo inter orteils

Colonisation "simple" des ulcères de jambe

Clinique

• Nous avons évoqué la colonisation des plaies chroniques par PA en raison du milieu humide. Il n'est toutefois pas toujours simple de différentier colonisation et infection

• Pour affirmer une infection qui survient en cas de forte charge bactérienne ou de diminution des défenses immunitaires du patient ( neutropénie / traitement immun-supprésseur / dénutrition / cancer...), il faut un ensemble d'éléments parmi lesquels:

- L'apparition de symptômes généraux

- Une évolution défavorable de la plaie avec des signes de dissémination: abcès, dermo-hypodermite

- L'apparition d'un pus verdâtre avec l'odeur caractéristique du "Pyo"

- L'apparition de zones noirâtres qui correspondent à une évolution nécrotique des plaies colonisées par PA, mais qui peut également lié à la sécrétion de toxines provoquant une pigmentation noire .

- une majoration du syndrome inflammatoire biologique

• L'infection "vraie" d'un ulcère par PA peut être favorisée par des soins locaux non adaptés ( pansements trop humides / détersion insuffisante) ou par une majoration de l’œdème et des exsudats

Prise en charge

• Pour lutter contre la colonisation d'un ulcère par PA, et ainsi faire disparaitre la couleur verte et l'odeur du "Pyo", il faut

- Lutter contre les facteurs inflammatoire de retard de cicatrisation : arteriopathie / hyper pression veineuse

- LA prise en charge de la stase veineuse et des œdèmes est fondamentale. Un système de compression efficace limitera les exsudats, le milieu humide et donc la prolifération de PA

- L'application d'antiseptique sur des plaies colonisées par PA reste toujours controversée

- Assurer une détersion quotidienne pour supprimer le biofilm et limiter sa reproduction

- Limiter le milieu humide : privilégier les pansements secs (alginates, fibres à haut pouvoir d'absorption, super absorbants)

• La mise en place d'une antibiothérapie reste délicate

- PA a une forte capacité de résistance aux antibiotiques comme aux antiseptiques

- Il faut donc veiller à ne pas déclencher d'antibiothérapie dans des cas de colonisation "simple", même si si PA a été isolé sur un prélèvement superficiel

- Si possible, il est souhaitable de prendre un avis spécialisé ( Centre de Cicatrisation / Infectiologie) pour discuter

° pour faire la part des choses nette colonisation et infection

° discuter un prélèvement profond par biopsie

° envisager une antibiothérapie adaptée