Ulcères mixtes

Les Ulcères mixtes associent à des degrés variables les signes de l'insuffisance veineuse chronique et d'artériopathie.

Ulcère mixte

Définition

• Les ulcères mixtes ont une étiologie à la fois veineuse et artérielle

• Leur fréquence est mal connue mais en pratique, et notamment dans la population âgée, elle est probablement importante

• Le challenge est d'une part de les reconnaitre, mais surtout d’apprécier la part de chaque étiologie pour orienter la prise en charge

Comment évoquer le caractère mixte d'un ulcère de jambe ?

Évaluer systématiquement toutes les étiologies

• Un ulcère de jambe résulte rarement d'une seule étiologie

• Il est indispensable de les rechercher toutes pour ne pas méconnaitre des co-étiologies

• C'est l'intérêt d'utiliser une Check List

Essai de classification

• On peut lire dans certaines revues une classification basée sur les valeurs d'IPS

- ulcère mixte à prédominance veineuse → pour des valeurs d'IPS supérieures à 0.7

- ulcères mixtes sans prédominance artérielle → valeurs d'IPS comprises entre 0.5 et 0.7

- ulcère mixte à prédominance artérielle → IPS inférieur à 0.5

• Le problème est donc bien apprécier le retentissement de l'artériopathie puisque celle elle qui conditionne la prise en charge

- cette évaluation ne peut reposer sur la simple valeur de l'IPS mais sur la clinique , l'analyse des flux distaux si possible de la pression du gros orteil ( PGO)

Prendre en charge un ulcère mixte

Discuter l'indication d'un geste de revascularisation

• Il est nécessaire de faire la part des choses entre un ulcère artériel et un ulcère avec artériopathie

- si l'artériopathie est directement responsable de la lésion → on parle d'ulcère artériel

- dans le cas contraire, l'artériopathie est simplement présente et il faut apprécier son impact sur le retard de cicatrisation → on parle d'ulcère avec artériopathie

• L'indication de revascularisation doit donc être discutée en terme de bénéfice pour le patient, si possible en multidisciplinaire avec les médecins et les chirurgiens vasculaires

- elle est souvent posée dans le 1er cas

- dans les ulcères veineux avec artériopathie, elle n'est pas systématique

Proposer une compression adaptée

• La compression reste le traitement essentiel des ulcères d'étiologie veineuse

• Dans le cadre des ulcères mixtes, l’œdème peut être lié aux 2 étiologies vasculaires, mais également avoir une part systémique

• La compression est donc là encore indispensable

- si l'artériopathie n'est pas sévère → bandes à allongement court

- si l'artériopathie est sévère → seules les bandes inélastiques sont autorisées

Soins locaux

• Les protocoles de soins seront envisagés en fonction des risques encourus dans le cadre de la participation artérielle

- l'objectif des soins sera peut être plus de ne pas dégrader une situation précaire ( en cas d'artériopathie sévère), que de cicatriser rapidement !

• En cas d'artériopathie sévère associée

- la détersion mécanique pourra être contre-indiquée

- les pansements humides également

- on privilégiera les pansements secs et absorbants

• Si l'étiologie veineuse est prédominantes → les protocole de soins et le choix des pansements seront adaptés au stade de la plaie et au projet thérapeutique