Antécédents d'hémopathie maligne et ulcère de jambe

Les hémopathies malignes sont

• les leucémies

• les lymphomes

• les hémopathies en voie d'acutisation

Chez un patient aux antécédents d'hémopathie maligne et porteur d'un ulcère de jambe, on évoquera

• Ulcération tumorale métastatique

• Ulcère médicamenteux

- par toxicité directe des traitements anti tumoraux

- par le caractère immunosuppresseur des traitements

• Pyoderma gangrenosum

• Vacularite

Ulcération tumorale métastatique

Origine

• Métatastase cutanée dans une forme ulcérée

Aspect

• Ulcération parfois bourgeonnante , végétante , hémorragique

• La peau péri lésionnelle peut être le siège d'un purpura ou de nodules métatstatiques

Impact pronostique

• Absence de cicatrisation sans prise en charge spécifique

• Risques d'extension / d'hémorragie ( si thrombopénie associée) / d'infection ( contexte d'immunodépression)

Examen complémentaires

• Avis spécialisé indispensable pour discuter une biopsie de l'ulcère afin d'affirmer ou d'éliminer le diagnostic

Orientation thérapeutique

• Contre indications

- Détersion mécanique : inutile sur une plaie tumorale et dangereuse en raison du risque hémorragique

• Indications spécifiques

- Pansement de confort en fonction des exsudats , d'un éventuel aspect hémorragique et des douleurs induites

Ulcère médicamenteux

Par le caractère immunosuppresseur des traitements

Risques

• les Traitements à visée immunosuppressive diminuent le nombre et l'activité des globules blancs et exposent à un risque infectieux

• des ulcères d'origine infectieuse sont donc à rechercher de façon systématique

- Germes "classiques": staphylocoque , Streptocoque

- Germes inhabituels qui doivent être évoqués systématiquement

mycobactéries atypiques

mycoses profondes : sporothrichose, blastomycose, chromomycose

virus : virus varicelle zona ( zona chronique dans une forme ulcérée ), herpès virus ( herpès chronique)

Impact pronostic

• Retard / Absence de cicatrisation sans prise en charge spécifique

Examen complémentaire

• Avis spécialisé pour discussion d'une biopsie à visée microbiologique

• Aucun intérêt des écouvillonnages superficiels

Orientation thérapeutique

• Un traitement spécifique seul permettra d'obtenir une stérilisation du foyer infectieux et une cicatrisation d el'ulcère d'origine infectieuse

• Pansement et soin local

- Peu d'intérêt d'une détersion mécanique excessive : il faut se contenter d'une détersion de surface

- Évitez les pansements humides et privilégier les pansements secs et absorbants

Pyoderma gangrenosum (PG)

Interrogatoire

• Traumatisme initial , même minime ? (phénomène de pathergie)

• Aspect initial de la plaie ?

- Pustule

- Bulle hémorragique

- Nodule inflammatoire

• Évolution par poussée ?

• Douleur ?

Examen

• Ulcère extensif avec bordure inflammatoire, décollées, minée ( multiples pertuis purulents sur le versant interne dela bordure de l'ulcère)

• Présence de pustules ou de nodules avec halo inflammatoire en péri lésionnel

• Aspect parfois "végétant" avec un tissu de granulation oedématié, inflammatoire, friable

Explorations complémentaires

• Avis spécialisé si on évoque un PG

• Le diagnostic est essentiellement clinique , mais des biopsies peuvent être proposées pour éliminer un autre diagnostic

Orientation pronostique

• Cicatrisation difficile en raison des poussées inflammatoires successives

• Risque d'extension de la plaie

• Possibilité d'atteinte systémique : rhumatologique , pulmonaire .....

Orientation thérapeutique

Un avis spécialisé

• Centre de Cicatrisation / Dermatologie / Médecine Interne)est indispensable pour

- Affirmer le diagnostic

Discuter de la prise en charge et notamment l'indication d'un traitement systémique par immunosupprésseurs

Contre indications

• Détersion mécanique : risque d'extension par phénomène de pathergie

• Pansement humide : risque infectieux

Indications spécifiques

• Dermocorticoïdes

• Pansement non adhésif pour limiter tout traumatisme au retrait

Ulcère par vascularite

Interrogatoire

• Présence initiale de purpura

• Évolution nécrotique du purpura

Examen

• Purpura pétéchial plus ou moins nécrotique

• Plages ulcérées avec halo purpurique péri lésionnel

• Nodules inflammatoires

• Séquelles de purpura sous forme de macules ( petite tache non infiltrée) pigmentée

Explorations complémentaires

• Avis spécialisé ( Centre de Cicatrisation / Dermatologie / Médecine Interne) pour

- confirmer le diagnostic et si besoin réalisation d'une biopsie

- biologie et examens spécialisés

- discuter un projet thérapeutique spécifique

Orientation pronostique

• Risque d'extension nécrotique par poussées inflammatoires successives

Orientation thérapeutique

Contre indications

• Détersion mécanique : risque d'extension

• Pansement humide : risque infectieux

Indications spécifiques

• Dermocorticoïdes

• Pansement non adhésif → privilégier les interfaces lipidocolloïdes