Traitement Immunosuppresseur et ulcère de jambe

Les Traitements immunosuppresseurs peuvent provoquer des ulcères de jambe et modifier le pronostic de la cicatrisation

Les traitements immunosuppresseurs (IS)

Mécanismes d'action

• Un médicament immunosuppresseur a pour but de diminuer l’activité du système immunitaire

- au cours des maladies auto-immunes, on sait qu’il y a fréquemment une « hyper activation » du système immunitaire, notamment de certains globules blancs appelés les lymphocytes

- les médicaments utilisés dans les maladies auto-immunes ont habituellement pour cible les lymphocytes, visant à en diminuer le nombre et l’activité

- Ils n’ont cependant pas d’action ciblée comme certains biomédicaments et, de ce fait, agissent sur tous les lymphocytes sans distinction

• Les IS sont proposés dans :

- Les greffes d'organes à visée anti-rejet

- Traitement de fond des maladies auto-immunes et inflammatoires chroniques

Risques

• Le risque infectieux est le plus à craindre avec ces traitements souvent pris au long cours

- les IS diminuent le nombre et l'activité des globules blancs

• Le risque de survenue de cancer cutané est présent pour des traitements prolongés notamment pour la ciclosporine (Néoral)

• Un retard de cicatrisation peut être provoqué par les IS sur des plaies post-opératoires de jambe (chirurgie orthopédique ou vasculaire) : désunion / lâchage de sutures & d'anastomoses

Les traitements

Corticothérapie générale	Méthotrexate (Methotrexate® - Imeth®)	Azathioprine (Imurel®)	Ciclosporine (Néoral®, Sandimum®)
Acide mycophénolique (Cellcept®, Myfortic®)	Cyclophosphamide (Endoxan®)	Tacrolimus (Prograf®, Advagraf®, Protopic®)	Sirolimus (Rapamune®)
Leflunomide (Arava®)

Chez un patient sous immunosuppresseur et porteur d'un ulcère de jambe, on évoquera :

• Un ulcère d'origine infectieuse

• Un ulcère tumoral

Un ulcère d'origine infectieuse

Étiologie

• Germes "classiques" : staphylocoque, Streptocoque

• Germes inhabituels qui doivent être évoqués systématiquement :

- mycobactéries atypiques

- mycoses profondes : sporothrichose, blastomycose, chromomycose

- virus : virus varicelle zona (zona chronique dans une forme ulcérée), herpès virus (herpès chronique)

Impact pronostique

• Retard / Absence de cicatrisation sans prise en charge spécifique

Examen complémentaire

• Avis spécialisé pour discussion d'une biopsie à visée diagnostique

- histologie

- microbiologie (colorations spécifiques → orienter et prévenir le laboratoire ++++)

• Aucun intérêt des écouvillonnages superficiels

Orientation thérapeutique

• Un traitement spécifique seul permettra d'obtenir une stérilisation du foyer infectieux et une cicatrisation de l'ulcère d'origine infectieuse

• Pansement et soin local

- Peu d'intérêt d'une détersion mécanique excessive : il faut se contenter d'une Détersion de surface

- Eviter les pansements humides et privilégier les pansements secs et absorbants

Un ulcère d'origine tumorale

Etiologie

• Sous traitement IS, évoquer la présence d'un carcinome épidermoïde de la jambe dans une forme ulcérée

Impact pronostique

• Absence cicatrisation et extension en l'absence de traitement spécifique

• Risque métastatique

Examen complémentaire

• Avis spécialisé : Centre de cicatrisation / Dermatologue

• Biopsie indispensable de l'ulcère pour affirmer ou éliminer l'origine tumorale

Orientation thérapeutique

• Contre-indications

- Détersion mécanique

- Pansement humide

• Traitement spécifique

- Chirurgie

- Pansement de confort en fonction des exsudats / de l'aspect hémorragique et des douleurs éventuellement induites