Différences entre versions de « Pyoderma gangrenosum et chirurgie mammaire »

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==Pyoderma gangrenosum (PG)==
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* Le PG est une dermatose neutrophile rare,  non infectieuse,  caractérisée par des ulcères nécrotiques douloureux dont il existe plusieurs formes cliniques  
 
* Le PG est une dermatose neutrophile rare,  non infectieuse,  caractérisée par des ulcères nécrotiques douloureux dont il existe plusieurs formes cliniques  
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* Le PG survient souvent dans un contexte pathologique particulier  
 
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! Pathologie associées !!!! Post traumatique / Post chirurgical
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====PG et pathologies associées====
 
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* Dans  75% des cas, le PG est associé  à une pathologie sous jacente → maladies inflammatoires chroniques de l'intestin rhumatismes inflammatoire, hémopathie malignes ou non.
 
* Dans  75% des cas, le PG est associé  à une pathologie sous jacente → maladies inflammatoires chroniques de l'intestin rhumatismes inflammatoire, hémopathie malignes ou non.
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* Le diagnostic d'un PG implique la recherche systématique des ces pathologies
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* Inversement , une plaie atypique qui survient dans le contexte d'une de ces pathologies doit faire évoquer l'hypothèse d'un PG dans l'analyse d el'étiologie de la plaie
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====Pyoderma gangrenosum post traumatique et post-chirurgical<ref>Zuo KJ, Fung E, Tredget EE, Lin AN. A systematic review of post-surgical pyoderma gangrenosum: identification of risk factors and proposed management strategy. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015;68(3):295–303</ref>====
  
 
* Dans d'autres cas, le PG peut être provoqué par un traumatisme cutanée, comme c'est le cas  pour les PG post chirurgicaux
 
* Dans d'autres cas, le PG peut être provoqué par un traumatisme cutanée, comme c'est le cas  pour les PG post chirurgicaux
  
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====Pyoderma gangrenosum post-chirurgical====
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* Le traumatisme cutané peut paraitre minime →  piqure, plaie minime, détersion mécanique  ou incision chirurgicale
  
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* Il s'agit d'un PG développé sur un site chirurgical en raison, le plus souvent,  d'un phénomène de [[Pathergie|pathergie]].
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* A l’origine, il s'agit d'une réaction inflammatoire complexe déclenchée par le traumatisme cutanée  → phénomène de [[Pathergie|pathergie]].
  
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::- Il s'agit d'une complication dermatologique rare qui survient généralement deux semaines après une intervention chirurgicale
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::- Sa pathogénie n'est pas entièrement connue → il s'agit probablement d'un dysfonctionnement immunitaire et se manifeste généralement en association avec d'autres maladies systémiques telles que les
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* Sa reconnaissance est indispensable  pour éviter  des traitements antibiotiques inutiles et surtout éviter des reprises chirurgicales  qui ne peuvent qu'aggraver la situation
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* La chirurgie du sein  est une des chirurgie les plus exposée à ce risque de PG post chirurgical
  
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* La chirurgie  mammaire est la plus exposée au risque de PG post chirurgical<ref>Nicksic PJ, Farmer RL, Poore SO, Rao VK, Afifi AM. Dermatologic complications following cosmetic and reconstructive plastic surgery: a systematic review of the literature. . Aesthetic Plast Surg. 2021;45:3005–3018. </ref> <ref>Zuo KJ, Fung E, Tredget EE, Lin AN. A systematic review of post-surgical pyoderma gangrenosum: identification of risk factors and proposed management strategy. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015;68:295–303</ref>
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==PG et chirurgie  mammaire<ref>Caddia G, Voulliaume D, Dettori L, Rubino C, Delay E. Postsurgical Pyoderma Gangrenosum in Breast Surgery: An Updated Systematic Review, Takeaways, and the 6 Commandments. Aesthet Surg J. 2025 Aug 18;45(9):NP142-NP153.</ref> <ref>Brucato D, Bonomi F, Pompei B, Schmauss D, Meani F, Harder Y.Pyoderma gangrenosum following reduction mammoplasty: Systematic review of the literature and case report. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2024 Jan:88:535-546.</ref> ==
  
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==PG et chirurgie  mammaire  ==
 
  
 
=== PG qui apparait sur un site de chirurgie mammaire===
 
=== PG qui apparait sur un site de chirurgie mammaire===
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* Chirurgie plastique → réduction ( chirurgie  la plus à risque de développement de PG)  , reconstruction, pose d'implants
 
* Chirurgie plastique → réduction ( chirurgie  la plus à risque de développement de PG)  , reconstruction, pose d'implants
  
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=== Délai d'apparition ===
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===Tableau clinique===
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==== Délai d'apparition ====
  
 
* Le PG survient  entre 4 jours et 6 semaines  après le geste chirurgical
 
* Le PG survient  entre 4 jours et 6 semaines  après le geste chirurgical
  
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* L'ulcération s'etend progressivement chez un patient qui peut être fébril
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* Une récidive est possible si la patiente a déjà présenté un PG lors d'un geste  chirurgical antérieur
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Une revue systématique analysant les rapports publiés entre 1946 et 2013 a révélé que la majorité des cas de PGPS survenaient après une chirurgie mammaire, en particulier une mammoplastie de réduction.
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* Sur le site opératoire
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* Une atteinte bilatérale de PG peut se voir en cas de chirurgie bilatérale
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====Aspect cliniques====
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===== Signes généraux atypiques=====
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* La patiente peut être fébrile , ce qui peut orienter  à tort vers une pathologie infectieuse
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=====Signes locaux sur le site opératoire=====
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* Érythème,vésicules pustules
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* Déhiscence de la plaie avec écoulement séreux
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* Apparition d'une ulcération  
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::- ulcération douloureuse  qui s'étend  progressivement et rapidement
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::- respect habituel de la plaque aréolo-mamelonnaire Les symptômes typiques incluent un ulcère douloureux et à expansion rapide au niveau du site chirurgical.
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::- le fond  de l'ulcère  peut être nécrotique  mais , dans les formes végétantes, on notre un aspect hyper bourgeonnant
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::- dans les formes ulcéreuses, les berges sont violacées, infiltrées avec des micro abcès  donnant un aspect creusé et ''"miné"'' à  ces berges  L'ulcère peut présenter des bords creusés, violacés et du tissu nécrotique.
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===Comment faire le diagnostic ?===
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=====Biologie non contributive=====
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* Absence de marqueur biologique de certitude
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* Présence d'un syndrome biologique inflammatoire
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* Hémocultures stériles
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=====Histologie=====
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* Des biopsies réalisées sur les berges peuvent mettre en évidence un infiltrat de polynucléaires neutrophiles et l'absence de vascularite.
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* Il n'existe pas pas de signe histopathologique pathognomonique pour affirmer la présence d'un PG.
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=====L'anamnèse et le tableau clinique sont les seuls éléments qui permettent d'évoquer  le diagnostic de PG post opératoire=====
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* Il est indispensable d'évoquer ce diagnostic devant  une complication post opératoire en chirurgie du sein
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* Le diagnostic différentiel principal est la surinfection du site opératoire
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|+ Critères diagnostiques du ''Pyoderma gangrenosum'' post chirurgical
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| <big>'''Histoire de la maladie'''</big> || - Chirurgie antérieure (moins de 2 mois)<br>
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- Problèmes de cicatrisation inexpliqués après une intervention précédente
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| <big>'''Comorbidités associées '''</big> || MICI, Rhumatisme inflammatoire / Hémopathie
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| <big>'''Clinique'''</big>|| Ulcères cutanés douloureux avec bords bleu-violet, érythème péri lésionnel, vésicules inflammatoires, papules et pustules, déhiscence de la plaie, fièvre
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| <big>'''Biologie'''</big> || ↑ des polynucléaires neutrophiles, ↑ CRP ,  Hémocultures stériles
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| <big>'''Histologie '''</big> || Infiltration de polynucléaires  neutrophiles dans le derme
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| <big>'''Localisation '''</big>|| - Atteinte bilatérale si chirurgie bilatérale<br>
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- Respect de la plaque aréolo-malelonnaire
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|<big>'''Évolution clinique'''</big>||- Progression rapide, ne répondant pas à l'antibiothérapie, s'aggravant généralement après débridement chirurgical (« phénomène de pathergie »)<br>
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- Amélioration clinique rapide, le plus souvent suivie d’une cicatrisation complète après traitement immunosuppresseur .
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===Rechercher  des pathologies sous jacentes systématiquement===
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* En termes de facteurs sous-jacents, le PG post chirurgical présente un profil différent de celui des autres types de PG.
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::- Alors que des affections comme les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin et la polyarthrite rhumatoïde sont fréquemment associées au pyoderma gangrenosum ''classique'', le PG post chirurgical  tend à être moins associé aux maladies systémiques.
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::-  Il est plutôt le plus souvent associé à des troubles hématologiques et à des tumeurs malignes.
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===Prise en charge===
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=====Avis spécialisé  indispensable  =====
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* Confirmer le diagnostic
  
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* Il est intéressant de noter que plus de 50 % de ces cas impliquaient des interventions mammaires bilatérales, entraînant un PG bilatéral.
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* Proposition thérapeutique locale et systémique
  
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* De plus, des antécédents de PG, confirmés ou suspectés, n'étaient présents que chez 16,8 % des patientes, ce qui suggère que le développement du PGPS n'est pas toujours prévisible ni lié à des antécédents de PG.
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=====<big>'''Contre-indication absolue'''</big>  à la détersion mécanique et  à une reprise chirurgicale =====
  
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* Hygiène de la plaie  → éviter les compresses et les gants de toilette
  
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* Lavage  eau + savon  à la main gantée (gant de vinyle non stérile)
  
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* Bien que relativement rare (environ trois cas par million de personnes par an aux États-Unis) [8], le PG après une chirurgie mammaire peut avoir un impact significatif sur le bien-être physique et psychologique de la patiente.
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=====Protocole de soins=====
  
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* Le diagnostic initial est souvent pris à tort pour une infection de plaie en raison de sa ressemblance.
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* Dermocorticoïdes sur les berges et la plaie
  
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::- sur prescription médicale  après avoir éliminé formellement  une complication infectieuse
  
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* Les symptômes typiques incluent un ulcère douloureux et à expansion rapide au niveau du site chirurgical.
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::- application  quotidienne
  
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* L'ulcère peut présenter des bords creusés, violacés et du tissu nécrotique.
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::- durée variable  → une réévaluation clinique est indispensable  à 1  semaine
  
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* Bien qu'étendue, l'ulcération tend à être nettement délimitée et épargne le complexe mamelon-aréole.
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* Pansement atraumatique
  
−
* L'apparition du PG peut varier : certains cas se développent immédiatement après l'intervention, tandis que d'autres peuvent survenir des semaines, voire des mois plus tard, généralement dans les 7 jours suivant l'intervention en moyenne
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::- Interface  lipidocolloïde  ou siliconée
  
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::- Pansement secondaire
  
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:::- plaie non exsudative  → psmt américain
  
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:::- plaie exsudative → psmt super absorbant 
  
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* En termes de facteurs sous-jacents, le PSPG présente un profil différent de celui des autres types de PG.
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=====Discussion d'un traitement  immunosuppresseur systémique=====
  
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::- Alors que des affections comme les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin et la polyarthrite rhumatoïde sont fréquemment associées au pyoderma gangrenosum, le PSPG tend à être moins associé aux maladies systémiques.
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* Corticothérapie générale 
  
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::- Il est plutôt le plus souvent associé à des troubles hématologiques et à des tumeurs malignes. De nombreuses études ont démontré une incidence accrue de PSPG chez les patients atteints d'hémopathies malignes telles que la leucémie, le lymphome et les syndromes myélodysplasiques. Les mécanismes précis contribuant à cette association ne sont pas encore totalement élucidés, mais on pense que la dysrégulation immunitaire observée dans ces affections pourrait jouer un rôle dans le développement du PSPG.
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* Autres immunosuppresseurs → avis spécialisé
  
 
==Références ==
 
==Références ==

Version actuelle datée du 18 septembre 2025 à 09:56

Pyoderma gangrenosum → d'autres photos...

Le Pyoderma gangrenosum est une dermatose neutrophilique qui peut compliquer spécifiquement une chirurgie du sein → à ce titre il fait partie des plaies du sein.

Pyoderma gangrenosum (PG)

  • Le PG est une dermatose neutrophile rare, non infectieuse, caractérisée par des ulcères nécrotiques douloureux dont il existe plusieurs formes cliniques
- forme ulcérée
- forme bulleuse ou bullo hémorragique
- forme végétative avec un aspect hyperbourgeonnat
- forme péri stomiale
  • Le PG survient souvent dans un contexte pathologique particulier
Pathologie associées Post traumatique / Post chirurgical

PG et pathologies associées

  • Dans 75% des cas, le PG est associé à une pathologie sous jacente → maladies inflammatoires chroniques de l'intestin rhumatismes inflammatoire, hémopathie malignes ou non.
  • Le diagnostic d'un PG implique la recherche systématique des ces pathologies
  • Inversement , une plaie atypique qui survient dans le contexte d'une de ces pathologies doit faire évoquer l'hypothèse d'un PG dans l'analyse d el'étiologie de la plaie

Pyoderma gangrenosum post traumatique et post-chirurgical[1]

  • Dans d'autres cas, le PG peut être provoqué par un traumatisme cutanée, comme c'est le cas pour les PG post chirurgicaux
  • Le traumatisme cutané peut paraitre minime → piqure, plaie minime, détersion mécanique ou incision chirurgicale
  • A l’origine, il s'agit d'une réaction inflammatoire complexe déclenchée par le traumatisme cutanée → phénomène de pathergie.
- il s'agit d'une complication dermatologique rare qui survient généralement deux semaines après une intervention chirurgicale
- sa pathogénie n'est pas entièrement connue
  • La chirurgie du sein est une des chirurgie les plus exposée à ce risque de PG post chirurgical

PG et chirurgie mammaire[2] [3]

PG qui apparait sur un site de chirurgie mammaire

  • chirurgie oncologique → mastectomie , tumorectomie
  • Chirurgie plastique → réduction ( chirurgie la plus à risque de développement de PG) , reconstruction, pose d'implants

Tableau clinique

Délai d'apparition

  • Le PG survient entre 4 jours et 6 semaines après le geste chirurgical
  • Une récidive est possible si la patiente a déjà présenté un PG lors d'un geste chirurgical antérieur

Localisation

  • Sur le site opératoire
  • Une atteinte bilatérale de PG peut se voir en cas de chirurgie bilatérale

Aspect cliniques

Signes généraux atypiques
  • La patiente peut être fébrile , ce qui peut orienter à tort vers une pathologie infectieuse
Signes locaux sur le site opératoire
  • Érythème,vésicules pustules
  • Déhiscence de la plaie avec écoulement séreux
  • Apparition d'une ulcération
- ulcération douloureuse qui s'étend progressivement et rapidement
- respect habituel de la plaque aréolo-mamelonnaire Les symptômes typiques incluent un ulcère douloureux et à expansion rapide au niveau du site chirurgical.
- le fond de l'ulcère peut être nécrotique mais , dans les formes végétantes, on notre un aspect hyper bourgeonnant
- dans les formes ulcéreuses, les berges sont violacées, infiltrées avec des micro abcès donnant un aspect creusé et "miné" à ces berges L'ulcère peut présenter des bords creusés, violacés et du tissu nécrotique.

Comment faire le diagnostic ?

Biologie non contributive
  • Absence de marqueur biologique de certitude
  • Présence d'un syndrome biologique inflammatoire
  • Hémocultures stériles
Histologie
  • Des biopsies réalisées sur les berges peuvent mettre en évidence un infiltrat de polynucléaires neutrophiles et l'absence de vascularite.
  • Il n'existe pas pas de signe histopathologique pathognomonique pour affirmer la présence d'un PG.
L'anamnèse et le tableau clinique sont les seuls éléments qui permettent d'évoquer le diagnostic de PG post opératoire
  • Il est indispensable d'évoquer ce diagnostic devant une complication post opératoire en chirurgie du sein
  • Le diagnostic différentiel principal est la surinfection du site opératoire
Critères diagnostiques du Pyoderma gangrenosum post chirurgical
Histoire de la maladie - Chirurgie antérieure (moins de 2 mois)

- Problèmes de cicatrisation inexpliqués après une intervention précédente

Comorbidités associées MICI, Rhumatisme inflammatoire / Hémopathie
Clinique Ulcères cutanés douloureux avec bords bleu-violet, érythème péri lésionnel, vésicules inflammatoires, papules et pustules, déhiscence de la plaie, fièvre
Biologie ↑ des polynucléaires neutrophiles, ↑ CRP , Hémocultures stériles
Histologie Infiltration de polynucléaires neutrophiles dans le derme
Localisation - Atteinte bilatérale si chirurgie bilatérale

- Respect de la plaque aréolo-malelonnaire

Évolution clinique - Progression rapide, ne répondant pas à l'antibiothérapie, s'aggravant généralement après débridement chirurgical (« phénomène de pathergie »)

- Amélioration clinique rapide, le plus souvent suivie d’une cicatrisation complète après traitement immunosuppresseur .

Rechercher des pathologies sous jacentes systématiquement

  • En termes de facteurs sous-jacents, le PG post chirurgical présente un profil différent de celui des autres types de PG.
- Alors que des affections comme les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin et la polyarthrite rhumatoïde sont fréquemment associées au pyoderma gangrenosum classique, le PG post chirurgical tend à être moins associé aux maladies systémiques.
- Il est plutôt le plus souvent associé à des troubles hématologiques et à des tumeurs malignes.

Prise en charge

Avis spécialisé indispensable
  • Confirmer le diagnostic
  • Proposition thérapeutique locale et systémique
Contre-indication absolue à la détersion mécanique et à une reprise chirurgicale
  • Hygiène de la plaie → éviter les compresses et les gants de toilette
  • Lavage eau + savon à la main gantée (gant de vinyle non stérile)
Protocole de soins
  • Dermocorticoïdes sur les berges et la plaie
- sur prescription médicale après avoir éliminé formellement une complication infectieuse
- application quotidienne
- durée variable → une réévaluation clinique est indispensable à 1 semaine
  • Pansement atraumatique
- Interface lipidocolloïde ou siliconée
- Pansement secondaire
- plaie non exsudative → psmt américain
- plaie exsudative → psmt super absorbant
Discussion d'un traitement immunosuppresseur systémique
  • Corticothérapie générale
  • Autres immunosuppresseurs → avis spécialisé

Références

  1. ↑ Zuo KJ, Fung E, Tredget EE, Lin AN. A systematic review of post-surgical pyoderma gangrenosum: identification of risk factors and proposed management strategy. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015;68(3):295–303
  2. ↑ Caddia G, Voulliaume D, Dettori L, Rubino C, Delay E. Postsurgical Pyoderma Gangrenosum in Breast Surgery: An Updated Systematic Review, Takeaways, and the 6 Commandments. Aesthet Surg J. 2025 Aug 18;45(9):NP142-NP153.
  3. ↑ Brucato D, Bonomi F, Pompei B, Schmauss D, Meani F, Harder Y.Pyoderma gangrenosum following reduction mammoplasty: Systematic review of the literature and case report. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2024 Jan:88:535-546.
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