Différences entre versions de « Cas n°4 »

De PlaieXpertise - Base de connaissances
Sauter à la navigation Sauter à la recherche
 
(30 versions intermédiaires par 3 utilisateurs non affichées)
Ligne 1 : Ligne 1 :
 
== Mme V. 86 ans  active qui vit avec son mari  à domicile==
 
== Mme V. 86 ans  active qui vit avec son mari  à domicile==
  
−
[[Fichier:Mélanome9.png|vignette]]
+
====Adressée pour "''Ulcère veineux  jambe gauche qui ne guérit depuis 3 à 4 mois pas malgré les soins locaux''".====
−
[[Fichier:Mélanome10.png|vignette]]
 
−
[[Fichier:Mélanome11.png|vignette]]
 
−
 
 
−
* Adressée pour "''Ulcère veineux  jambe gauche qui ne guérit depuis 3 à 4 mois pas malgré les soins locaux''".
 
−
 
 
−
===Antécédents===
 
  
 
{| class="wikitable"
 
{| class="wikitable"
Ligne 13 : Ligne 7 :
 
! '''ATCD médicaux'''  
 
! '''ATCD médicaux'''  
 
|-
 
|-
−
| ||HTA || Fibrillation auriculaire || Lymphome pulmonaire<br>
+
| ||HTA || Fibrillation auriculaire || Lymphome pulmonaire en rémission  depuis plus de  10 ans
−
en rémission  depuis plus de  10 ans
 
−
||Dyslipidémie
 
 
|}
 
|}
−
 
−
===Traitements ===
 
  
 
{| class="wikitable"
 
{| class="wikitable"
Ligne 24 : Ligne 14 :
 
! '''Traitement'''
 
! '''Traitement'''
 
|-
 
|-
−
| ||Amlor || Lasilix || Crestor||Coumadine ||Voltarene||Daflon || Paracétamol
+
| ||Hyperium || Lasilix || Coumadine
 
|}
 
|}
  
 
===Plaie===  
 
===Plaie===  
 +
[[Fichier:Mélanome ulcéré10.png|vignette]]
 +
[[Fichier:Mélanome ulcéré11.png|vignette]]
 +
[[Fichier:Mélanome ulcéré12.png|vignette]]
 +
 +
* Ulcère très superficiel centimétrique, face externe jambe gauche, en région sus malléolaire externe
 +
 +
* Apparu sans facteur traumatique, il y a  3 à 4 mois, sans plus de précision
 +
 +
* Pas de [[douleur]]
 +
 +
* Traitement local actuel : Ialuset crème et compresses non tissées
 +
 +
==Discussion==
 +
 +
===Analyse de la plaie===
 +
 +
* Ulcère "banal", superficiel, bourgeonnant sur 100 % de surface et sans [[Critères d'infection|critère d'infection]]
 +
 +
* En péri-lésionnel, on distingue une multitude de petites lésions fermes, hémisphériques, noirâtres
 +
 +
::- autour de la plaie
 +
 +
::- et de façon plus diffuse sur toute la jambe (photon°3)
 +
 +
* Absence d'œdème de la jambe
 +
 +
* Les pouls distaux sont bien perçus
 +
 +
===Problème essentiel → absence de diagnostic étiologique===
 +
 +
====Absence de critère de gravité ====
 +
 +
* Apyrexie et pas de signe d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]] (pas de dermohypodermite bactérienne)
 +
 +
* Pas de signe hémorragique
 +
 +
====On recherchera l'étiologie en suivant la "Check List - Etiologies" ====
 +
 +
* Il n'y a pas de facteur traumatique
 +
 +
* Il n'y a aucun argument pour une étiologie veineuse
 +
 +
::- pas de terrain de maladie thrombo-embolique
 +
 +
::- pas de signe local : [[Dermite Ocre|dermite ocre]] / [[atrophie blanche]] / [[lipodermatosclérose]] ....
 +
 +
* Il n'y a aucun  signe en faveur d'une origine artérielle
 +
 +
::- pas de [[douleur]]
 +
 +
::- pouls distaux perçus
 +
 +
* Il n'y a pas de traitement inducteur d'ulcère.
 +
 +
* Il n'y a pas de liseré ou de halo violacé en péri-lésionnel
 +
 +
* Reste à évoquer une origine tumorale devant plusieurs arguments
 +
 +
::- la plaie est ancienne et non évolutive 
 +
 +
::- antécédent de lymphome
 +
 +
::- Mme V. n'a jamais consulté de dermatologue
 +
 +
::- elle a toujours habité dans la région bordelaise, au soleil, et a toujours porté des jupes ou des robes !
 +
 +
::- présence de nodules fermes, noirâtres  péri-lésionnels → l'ulcère correspond en fait à un de ces nodules qui s'est ulcéré en surface
 +
 +
====En résumé...====
 +
 +
* Ces nodules fermes correspondent  à une prolifération cellulaire → il est indispensable de savoir si ces cellules sont bénignes ou malignes
 +
 +
* L'anamnèse (âge  + expositions solaires) et la présence de nodules pigmentés noirâtres évoquent un '''mélanome ulcéré'''
 +
 +
==Que faire ?==
 +
 +
===Avis spécialisé et biopsie cutanée  indispensables===
 +
 +
* Dans l'hypothèse d'un ulcère d'origine tumoral → il faut un avis dermatologique rapide et une biopsie cutanée
 +
 +
::- des berges de l'ulcère
 +
 +
::- d'un nodule noirâtre
 +
 +
* La biopsie a confirmé l'existence d'un mélanome
 +
 +
* Mme V. est dirigée vers une équipe d'onco-dermatologie pour
 +
 +
::- réalisation d'un bilan d'extension
 +
 +
::- discussion d'un projet thérapeutique dans le cadre d'une RCP (Réunion  de Concertation  Pluridisciplinaire)
 +
 +
===Prise en charge en attendant les résultats===
 +
 +
=====Lavage eau + savon=====
 +
 +
=====Pas de [[détersion mécanique]]=====
 +
 +
* Risque hémorragique
 +
 +
=====Crème émolliente sur les jambes=====
 +
 +
=====Pansement primaire=====
 +
 +
* Aucun pansement  ne permettra la cicatrisation d'un ulcère tumoral →  soins de confort
 +
 +
* [[Interfaces|Interface]] lipidocolloïde  ou siliconée 
 +
 +
::- pour éviter  traumatisme et hémorragie au retrait
 +
 +
::- pas de forme adhésive
 +
 +
=====Pansement américain=====
 +
 +
=====Jersey tubulaire=====
 +
 +
==Messages  à retenir==
 +
 +
* Il faut absolument connaitre l'étiologie d'un ulcère → si on ne maitrise pas l'analyse étiologique, prendre un avis spécialisé
  
−
* Ulcère très superficiel centimétrique  face externe jambe gauche en région sus malléolaire externe
+
* Attention à ne pas perdre de temps et à ne pas faire prendre de risque à un patient → dans le cas de Madame V., il s'agissait d'un '''mélanome au potentiel métastatique important'''

Version actuelle datée du 2 octobre 2020 à 16:39

Mme V. 86 ans active qui vit avec son mari à domicile

Adressée pour "Ulcère veineux jambe gauche qui ne guérit depuis 3 à 4 mois pas malgré les soins locaux".

ATCD médicaux
HTA Fibrillation auriculaire Lymphome pulmonaire en rémission depuis plus de 10 ans
Traitement
Hyperium Lasilix Coumadine

Plaie

 
 
 
  • Ulcère très superficiel centimétrique, face externe jambe gauche, en région sus malléolaire externe
  • Apparu sans facteur traumatique, il y a 3 à 4 mois, sans plus de précision
  • Traitement local actuel : Ialuset crème et compresses non tissées

Discussion

Analyse de la plaie

  • En péri-lésionnel, on distingue une multitude de petites lésions fermes, hémisphériques, noirâtres
- autour de la plaie
- et de façon plus diffuse sur toute la jambe (photon°3)
  • Absence d'œdème de la jambe
  • Les pouls distaux sont bien perçus

Problème essentiel → absence de diagnostic étiologique

Absence de critère de gravité

  • Apyrexie et pas de signe d'infection (pas de dermohypodermite bactérienne)
  • Pas de signe hémorragique

On recherchera l'étiologie en suivant la "Check List - Etiologies"

  • Il n'y a pas de facteur traumatique
  • Il n'y a aucun argument pour une étiologie veineuse
- pas de terrain de maladie thrombo-embolique
- pas de signe local : dermite ocre / atrophie blanche / lipodermatosclérose ....
  • Il n'y a aucun signe en faveur d'une origine artérielle
- pas de douleur
- pouls distaux perçus
  • Il n'y a pas de traitement inducteur d'ulcère.
  • Il n'y a pas de liseré ou de halo violacé en péri-lésionnel
  • Reste à évoquer une origine tumorale devant plusieurs arguments
- la plaie est ancienne et non évolutive
- antécédent de lymphome
- Mme V. n'a jamais consulté de dermatologue
- elle a toujours habité dans la région bordelaise, au soleil, et a toujours porté des jupes ou des robes !
- présence de nodules fermes, noirâtres péri-lésionnels → l'ulcère correspond en fait à un de ces nodules qui s'est ulcéré en surface

En résumé...

  • Ces nodules fermes correspondent à une prolifération cellulaire → il est indispensable de savoir si ces cellules sont bénignes ou malignes
  • L'anamnèse (âge + expositions solaires) et la présence de nodules pigmentés noirâtres évoquent un mélanome ulcéré

Que faire ?

Avis spécialisé et biopsie cutanée indispensables

  • Dans l'hypothèse d'un ulcère d'origine tumoral → il faut un avis dermatologique rapide et une biopsie cutanée
- des berges de l'ulcère
- d'un nodule noirâtre
  • La biopsie a confirmé l'existence d'un mélanome
  • Mme V. est dirigée vers une équipe d'onco-dermatologie pour
- réalisation d'un bilan d'extension
- discussion d'un projet thérapeutique dans le cadre d'une RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire)

Prise en charge en attendant les résultats

Lavage eau + savon
Pas de détersion mécanique
  • Risque hémorragique
Crème émolliente sur les jambes
Pansement primaire
  • Aucun pansement ne permettra la cicatrisation d'un ulcère tumoral → soins de confort
- pour éviter traumatisme et hémorragie au retrait
- pas de forme adhésive
Pansement américain
Jersey tubulaire

Messages à retenir

  • Il faut absolument connaitre l'étiologie d'un ulcère → si on ne maitrise pas l'analyse étiologique, prendre un avis spécialisé
  • Attention à ne pas perdre de temps et à ne pas faire prendre de risque à un patient → dans le cas de Madame V., il s'agissait d'un mélanome au potentiel métastatique important
Récupérée de « https://www.plaiexpertise.fr/wiki/index.php?title=Cas_n°4&oldid=22081 »