Traitement Immunosuppresseur et ulcère de jambe

Les Traitements immunosuppresseurs peuvent provoquer des ulcères de jambe et modifier le pronostic de la cicatrisation .

Les traitements immunosuppresseurs (IS)

Mécanismes d'action

• Un médicament immunosuppresseur a pour but de diminuer l’activité du système immunitaire.

- au cours des maladies auto-immunes, on sait qu’il y a fréquemment une « hyperactivation » du système immunitaire, notamment de certains globules blancs appelés les lymphocytes.

- les médicaments utilisés dans les maladies auto-immunes ont habituellement pour cible les lymphocytes, visant à en diminuer le nombre et l’activité.

- Ils n’ont cependant pas d’action ciblée comme certains biomédicaments et de ce fait agissent sur tous les lymphocytes sans distinction.

• Les IS sont proposés dans

- Les greffes d'organes à visée anti rejet

- Traitement de fond des maladies auto immunes et inflammatoires chroniques

Risques

• Le risque infectieux est le plus à craindre avec ces traitements souvent pris au long cours

- les IS diminuent le nombre et l'activité des globules blancs

• Le risque de survenue de cancer cutané est présent pour des traitements prolongés notamment pour la ciclosporine ( Néoral).

• Un retard de cicatrisation peut être provoqué par les IS sur des plaies post opératoires de jambe ( chirurgie orthopédique ou vasculaire) : désunion / lâchage de suture & d'anastomoses

Les traitements

Corticothérapie générale	Méthotrexate (Methotrexate® - Imeth®)	Azathioprine ( Imurel®)	Ciclosporine ( Néoral®, Sandimum®)
Acide mycophénolique ( Cellcept®, Myfortic®)	Cyclophosphamide ( Endoxan®)	Tacrolimus (Prograf® , Advagraf®, Protopic®)	Sirolimus (Rapamune®)
Leflunomide (Arava®)

Chez un patient sous immunosupresseur et porteur d'un ulcère de jambe , on évoquera

• Un ulcères d'origine infectieuse

• Un ulcère tumoral

Un ulcère d'origine infectieuse

Étiologie

• Germes "classiques": staphylocoque , Streptocoque

• Germes inhabituels qui doivent être évoqués systématiquement

- mycobactéries atypiques

- mycoses profondes : sporothrichose, blastomycose, chromomycose

- virus : virus varicelle zona ( zona chronique dans une forme ulcérée ), herpès virus ( herpès chronique)

Impact pronostic

• Retard / Absence de cicatrisation sans prise en charge spécifique

Examen complémentaire

• Avis spécialisé pour discussion d'une biopsie à visée diagnostique

- histologie

- microbiologie ( colorations spécifiques → orienter et prévenir le laboratoire ++++)

• Aucun intérêt des écouvillonnages superficiels

Orientation thérapeutique

• Un traitement spécifique seul permettra d'obtenir une stérilisation du foyer infectieux et une cicatrisation d el'ulcère d'origine infectieuse

• Pansement et soin local

- Peu d'intérêt d'une détersion mécanique excessive : il faut se contenter d'une détersion de surface

- Evitez les pansements humides et privilégier les pansements secs et absorbants

Un ulcère d'origine tumorale

Etiologie

• Sous traitement IS , évoquez la présence d'un carcinome épidermoïde de la jambe dans une forme ulcérée

Impact pronostique

• Absence cicatrisation et extension en l'absence de traitement spécifique

• Risque métastatique

Examen complémentaire

• Avis spécialisé : Centre de cicatrisation / Dermatologue

• Biopsie indispensable de l'ulcère pour affirmer ou éliminer l'origine tumorale

Orientation thérapeutique

• Contre indications

- Détersion mécanique

- Pansement humide

• Traitement spécifique

- Chirurgie

- Pansement de confort en fonction des exsudats / de l'aspect hémorragique et des douleurs éventuellement induites