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! '''Évaluation de la plaie'''!! !! !! !! Oui !! Non !! Ne sais pas
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| || Couleur de peau || || || || ||
| || '''''Couleur de peau''''' || || || || ||
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| || '''''Localisation''''' || || || || ||
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| || || || Autre || || ||
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| || Type morphologique de l'ulcère || || || || ||
| || '''''Type morphologique de l'ulcère''''' || || || || ||
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| || || Erosion || || || ||
| || || Erosion || || || ||
| || || || Tuméfaction molle / fluctuante || || ||
| || || || Tuméfaction molle / fluctuante || || ||
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| || Planimétrie || || || || ||
| || '''''Planimétrie''''' || || || || ||
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| || || Longueur / Largeur || || || ||
| || || Longueur / Largeur || || || ||
| || || Berges décollées || || || ||
| || || Berges décollées || || || ||
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| || Fond de la plaie || || || || ||
| || '''''Fond de la plaie''''' || || || || ||
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| || || Echelle colorielle || || || ||
| || || Echelle colorielle || || || ||