34 145
modifications
Modifications
Sauter à la navigation
Sauter à la recherche
Ligne 1 :
Ligne 1 : − Une '''Ostéite''' est une complication infectieuse grave d'un ulcère de jambe. Il est indispensable de savoir l'évoquer et la rechercher.+ − + − [[Fichier:Os21.png|vignette|[[Galerie - Ostéite|Plus de photos]]]] Ligne 12 :
Ligne 11 : − + + − ==Quand chercher une ostéite devant un ulcère de jambe ?==+ − === Ulcère en regard d'un segment osseux===+ − [[Fichier:Os4.png|vignette|Localisation des ulcères de jambe avec risque d'exposition osseuse]] − * crête tibiale+ − * malléole+ − + − + − ===Circonstances particulières===+ − * Ulcères en regard d'un foyer de traumatisme + − * Ulcère en regard d'un abord chirurgical orthopédique (avec ou sans matériel)+ − * Fistule+ − + − + + − ==Comment affirmer la présence d'une ostéite==+ − * Il n'y a pas d'argument pathognomonique imposant le diagnostic. C'est un ensemble d'éléments cliniques, biologiques et d'imagerie qui permettra d'établir le diagnostic.+ − ===Clinique===+ − * L'évaluation clinique d'un ulcère permet de s'orienter − + − + − ::- Exposition osseuse évidente au fond de la plaie : l'os se présente sous forme d'une structure jaune, dure, pierreuse. + − − ::- La percussion avec un stylet métallique permet de découvrir un [[Contact osseux|contact osseux]] − *Diagnostic souvent plus difficile*+ − ::- L'os n'est pas visible à la surface de l'ulcère → il faut savoir le chercher en explorant la plaie méthodiquement avec un stylet à la recherche d'un contact osseux, s'il existe un risque d'exposition osseuse ( voir ci dessus)+ − =====La recherche d'un [[Contact osseux|contact osseux]] sur une plaie reste donc l’élément clé du diagnostic=====+ − + − * La présence d'un contact osseux positif ne signifie pourtant pas obligatoirement qu'il existe une ostéite+ − + − ::- il faut corréler ce contact positif à la presence ou non de signes cliniques d'infection.+ − =====Signes cliniques d'infection=====+ − * Ces signes peuvent être absent en cas d'ostéite certaine. Leur absence ne doit donc pas faire éliminer le diagnostic.+ − * Néanmoins, leur présence associée à un contact osseux évoque avec plus de certitude le diagnostic d'ostéite − ::- signes généraux : fièvre − ::- signes locaux : rougeur, chaleur, œdème, douleur, [[Dermo Hypodermite bactérienne|dermo hypodermite]], abcès, écoulement purulent+ − ===Biologie===+ + + − * Aucun argument biologique ne permet de poser avec certitude le diagnostic d'ostéite.+ − + − − ::- néanmoins, ces marqueurs sont peu spécifiques et peuvent être dans les limites de la normal en cas d'ostéite. − − * Le principal intérêt des examens biologiques réside dans la surveillance d'une infection sous antibiotique. + − + − − * Intérêt: simple , reproductible, peu couteuse <26 doit être réalisée systématiquement en début d'évolution et éventuellement renouvelée. − − * Inconvénients: anomalies quasi constantes dans les ostéites chroniques mais peuvent être normales en phase précoce. − − * Aspects spécifiques − − ::- micro-géodes au contact de la corticale − − ::- réaction périostée: aspect lamellaire − − ::- dans les formes anciennes: lacunes centro médullaires, réaction périostée, hyperostose corticale, épaississement fusiforme dela corticale − − ====Examens spécialisés à discuter en consultation spécilisée==== − − =====Scanner===== − − * Précise l'altération et l'extension des structures osseuses : images ostéolytiques et présence de séquestres osseux ( fragments d'os dur dans des zones d'ostéolyse). − − * Le scanner renseigne également sur le trajet d'une fistule − − * Utile au diagnostic précoce mais cet examen est gêné par la présence de matériel − − * Permet de guider une biopsie − − =====IRM===== − − * Examen plus performant pour l'analyse des tissus mous et de la moelle osseuse ( présence dans les phases précoces de l'infection d'un œdème osseux intra médullaire). − − * Sa négativité élimine le diagnostic d'infection − − =====Scintigraphie osseuses ===== − − * Les techniques de médecine nucléaire sont nombreuses − − == Impact pronostique== − − Sur un ulcère avec contact osseux présent − − * Lenteur voire absence de cicatrisation d'une plaie avec exposition osseuse − − ::- persistance de l'inflammation − − ::- présence de biofilm en surface de l'os − ::- difficulté de prolifération du [[Couleur rouge sur un ulcère : tissu de granulation|tissu de granulation]] sur une surface osseuse non vascularisée+ − * Risque très important d'ostéite : tout os exposé doit faire évoquer et rechercher l'existence une ostéite+ + − == Conduite à tenir devant un contact osseux positif ==+ − ====Avis spécialisé indispensable====+ − * Pour confirmer l'exposition osseuse+ − * Pour explorer une éventuelle ostéite+ − ==== Détersion mécanique====+ − * Seule une détersion de surface / détersion de propreté est nécessaire+ − + − ====Cicatrisation dirigée====+ − + − * Évitez les pansements humides : risque de prolifération bactérienne et de biofilm+ − * Privilégiez les pansements entretenant un milieu humide très modéré+ − ::- interface lipidocolloïdes ( [[Urgotul]]) recouvert, selon le niveau d'exsudat de compresses ou [[Pansement américain|pansement américain]] − ::- fibres à haut pouvoir d'absorption − ::- [[Alginate|alginates]]
aucun résumé de modification
L' '''Ostéite''' est une infection bactérienne du tissu osseux .
==Définition==
==Généralités==
* Une ostéite est une infection osseuse secondaire à une contamination par un ou plusieurs micro-organismes.
* Une ostéite est une infection osseuse secondaire à une contamination par un ou plusieurs micro-organismes.
::- par contiguïté: c'est le cas des plaies chroniques ( ulcères de jambe / plaies du pied diabétique / escarres). Les germes de surface pénètrent progressivement vers l'os sous jacent. Nous n'évoquerons sur cette page que les ostéites par contigüité.
::- par contiguïté: c'est le cas des plaies chroniques ( ulcères de jambe / plaies du pied diabétique / escarres). Les germes de surface pénètrent progressivement vers l'os sous jacent. Nous n'évoquerons sur cette page que les ostéites par contigüité.
* Une ostéite chronique est définie par une u=infection osseuse asymptomatique évoluant depuis plus de 6 semaines.
* Une ostéite chronique est définie par une infection osseuse asymptomatique évoluant depuis plus de 6 semaines.
===Physiopathologie===
* L'infection osseuse est responsable d'inflammation avec recrutement et prolifération de polynucléaires et de macrophages.
* Ces cellules inflammatoires sécrètent des cytokines inflammatoires qui provoquent
::- une destruction osseuse par stimulation des ostéoclastes
::- des phénomènes de reconstruction par stimulation des ostéoblastes
* région achiléenne basse
* En l'absence de prise en charge, l'infection progresse avec destruction dr la corticale osseuse, occlusion des vaisseaux à l'origine de nécrose osseuse et de séquestre osseux.
* face externe de jambe ( fibula/ péroné)
* SI l'infection devient chronique, , l'os se creuse de microcavités colonisées par des bactéries.
* L'extension peut se faire
::- vers les structures articulaires par contigüité
::- vers les parties molles et la surface de la peau via un trajet fistuleux assurant le drainage de la collection .
===Bactériologie===
* Ulcère en regard d'une zone d'amputation
* Les ostéites sont des infection mono et plus souvent multi bactériennes.
* Ulcère chronique avec érysipèles récidivants.
* Un biofilm peut coloniser la surface osseuse.
* Ces bactéries et les biofilms possèdent des mécanismes de résistance, de persistance et de récalcitrance qui expliquent une partie des difficultés de prise en charge des ostéite chroniques
::- résistance aux antispetiques locaux et aux antibiotiques
::- résistance au système immunitaire de l'hôte
::- échange de capacité de virulence
=====Le diagnostic peut être facile ou plus complexe=====
==Diagnostic d'une ostéite==
*Diagnostic facile
* Seule la mise en évidence de germes sur un prélèvement osseux permet d'affirmer l'ostéite Néanmoins, un faisceaux d’arguments cliniques, biologiques et d'imagerie peut orienter le diagnsotic
===Clinique===
=====Interrogatoire à la recherche=====
* D''antécédents médicaux et de co-morbidités rendant la prise en charge plus complexe ( artériopathie / diabète / insuffisance rénale)
* D''antécédent d'ostéomyélite, de fracture, de chirurgie avec ou sans pose de matériel
* Il doit être réalisé de façon très précise
* De signe de gravité: fièvre / douleur
=====Examen à la recherche=====
::- il faut éliminer ce qui n'est pas osseux.
* De signes inflammatoires locaux : érythème, chaleur, œdème
* De plaie chronique et/ou d'un trajet fistuleux
* D'un contact osseux ou de présence de matériel en surface
::- un contact osseux positif ne permet pas d'affirmer l'ostéite
===Biologie====
* Absence d'argument de certitude
à % mais sa spécificité n'est que de
* Présence fréquente d'une hyper leucocytose et d'un syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP
::- ces marqueurs sont peu spécifiques et leur élévation ne suffit pas pour affirmer l'ostéite
::- il peut exister une hyper leucocytose et un syndrome inflammatoire biologique avec élévation de la CRP
::- des valeurs normale de ces marqueurs n'éliminent pas le diagnostic
* L'intérêt de ces dosages est plus important pour le suivi du traitement antibiotique
===Imagerie===
===Imagerie===
====Radio simple====
====Radio standard====
====Scanner====
====IRM====
====Scintigraphies osseuses====
* Ces examens sont très sensibles mais manquent de spécificité
* Scintigraphie au Technétium.
::- Une hyper fixation du traceur signe une inflammation du tissu osseux alors qu'une hypo fixation peut témoigner d'un abcès
::- Sa sensibilité est proche de 90à 100% , mais la spécificité n'est que de 35%.
::- Sa valeur prédictive négative est excellente: une scintigraphie négative élimine une ostéite.
::- Sa valeur prédictive positive est faible: la positivité de la scintigraphie au Technétium ne permet pas d'affirmer la nature infectieuse .
* Une détersion chirurgicale devra être évoquée systématiquement
* Scintigraphie au gallium.
::- La fixation du gallium n'est pas spécifique de l'infection, le marqueur se fixe sur les foyers inflammatoires et tumoraux.
* '''ATTENTION''' : Aucun pansement ne permettre spontanément la cicatrisation d'une plaie avec un contact osseux positif
* Scintigraphie au poly nucléaires marqués.
::- Technique de médecine nucléaire la plus spécifique pour les infections ostéo articulaires
::-Les leucocytes du patients sont marqués et se fixent sur les foyers infectieux → la spécificité est plus importante