Dermo hypodermite bactérienne non nécrosante (érysipèle)

La Dermo Hypodermite Bactérienne Non Nécrosante ( DHBNN) est une complication infectieuse des ulcères de jambe.

Définition

• La DHBNN est également connue sous le nom d'érysipèle.

• Il s'agit d'une pathologie infectieuse qui atteinte les couches superficielles de la peau , le derme et l'hypoderme.

• Son évolution non nécrosante permet de la différentier de la deuxième forme de Dermo hypodermite bactérienne, la Dermo hypodermite bactérienne nécrosante (DHBN)

• Elle affecte principalement le membre inférieure mais peut toucher n’importe quelle partie du corps, notamment le visage.

• La prise en charge des DHBN a fait l'objet en 2019 d'une recommandation de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé.

• Attention: nous n'évoquerons dans cette page que la DHBNN de jambe

Physiopathologie

Microbiologie

• La DHBNN est principalement due au streptocoque β-hémolytique du groupe A. La sensibilité de ces bactéries à la pénicilline est de 100%.

• Les manifestations cliniques, parfois particulièrement intenses, sont liées à un phénomène de "superantigène" responsable d'une réponse inflammatoire importante.

• Il ya finalement peu de prolifération bactérienne, ce qui explique la faible positivité des hémocultures.

Histoire naturelle

• Le germe pénètre le plus souvent par une porte d'entrée cutanée

- soit une vaste lésion type ulcère de jambe

- soit à partir d'une plaie de très petite taille : piqure d'insecte, intertrigo inter orteil , soins de pédicurie...

- parfois, la porte d'entrée n'est pas retrouvée à l'examen clinique

Facteurs favorisants

• Antécédent personnels de DHBNN

• Obésité ( IMC > 30)

• Œdème chronique et lymphœdème

Tableau clinique: quand évoquer une DHBNN?

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Plus de photos

• Classiquement on parle d'un tableau de Grosse Jambe Rouge Aiguë Fébrile marqué par les éléments suivants

Apparition brutale

• Classiquement, la DHBNN survient en quelques heures accompagné de fièvre parfois élevée et de frissons.

• La fièvre est souvent élevée, accompagnées de frissons. Mais elle peut manquer ou être masquée par une prise de paracétamol ou d'anti inflammatoire non stéroïdien.

Placard inflammatoire sur la jambe

• Érythème bien limité chaud à la palpation. Ce placard inflammatoire est souvent d'un seul tenant, rarement discontinu et habituellement unilatéral.

• Œdème

• Douleur variable avec parfois un prurit.

• Absence de pus.

Signes associés

• Purpura: des éléments pétéchiaux peuvent être visibles en périphérie du placard inflammatoire

• Bulles à contenu clair ou hémorragique sont parfois présentes

• Une "trainée " de lymphangite peut être notée le long du trajet lymphatique en face interne de jambe et de cuisse

• Des adénopathies sont parfois palpées en inguinale

Signes négatifs

• Absence de nécrose et de signe de choc → la présence de ces signes doit faire d'embler évoquer une forme nécrosante (DHBN)

Conduite à tenir devant une suspicion de Dermo Hypodermite Bactérienne Non Nécrosante

Affirmer le diagnostic

• Le diagnostic de DHBNN est essentiellement clinique.

• Il n'est pas nécessaire de faire de prélèvement bactériologique local.

• La recherche d'un syndrome inflammatoire biologique par la mesure du taux de CRP n'est pas indispensable.

• On délimitera les bords du placard inflammatoire avec un marqueur ( accord du patient nécessaire) afin de suivre l'évolution.

• On recherchera la porte d'entrée: dans le cas d'une DHBNN associée à un ulcère de jambe, la plaie est probablement l'origine de cette complication infectieuse. Néanmoins, on recherchera un intertrigo inter orteil associé afin de la prendre en charge.

Éliminer d'autres diagnostics

Autres Dermo Hypodermite Bactérienne

• Morsures / Piqures

• DHBNN à Staphylocoque aureus s'étendant à partir d'un mal perforant diabétique ou d'un point d'injection , avec présence de pus

Dermo hypodermite non bactérienne

• Devant un tableau de "grosse jambe rouge aiguë" , on évoquera

- une thrombose veineuse profonde

- une pathologie d'inoculation dans un contexte souvent évident : morsure, piqure

- un eczéma aigu

• Dans une forme chronique de " grosse jambe rouge ", on n' évoquera pas le diagnostic de DHBNN

- la dermo hypodermite chronique de l'insuffisance veineuse est souvent prise pour un "érysipèle chronique": le tableau est bien différent et répond rapidement à une compression

Rechercher des signes gravité

• La présence de ces différents signes imposent de prendre un avis spécialisé ou d'adresser la patient dans un service d'urgence

Des signes de gravité locale

• L'apparition ou l'aggravation des signes suivants, y compris après l'instauration d'un traitement antibiotique, doit alerter.

Extension rapide

• D'où l'importance de marquer les bords du placard inflammatoire. Une extension de l’inflammation au delà des marques est un signe de gravité potentiel.

Signes cutanés

• Lividité et/ou cyanose : la peau devient pâle marbré signant un état d'ischémie

• Crépitation sous cutanée: à la palpation de la peau on entend un crépitement qui signe la présence de bulles d'air.

• Hypo ou anesthésie cutanée

• Infiltration cutanée au delà des limites du placard inflammatoire

• Apparition de zones de nécrose

Prise en charge d'une DHBNN

Critères d’hospitalisation

En urgence

• Critères de gravité : signes généraux et/ou locaux

• Risque de décompensation d'une co-morbidité ( diabète / insuffisance cardiques ou rénale sévère)

• Obésité

• Âge > 75 ans et/ou patient âgé poly pathologique

Hospitalisation secondaire

• Absence d'évolution après 48 heures d'antibiotiques et/ou extension

Antibiothérapie

• Elle est indispensable et doit être débutée le plus rapidement possible

Traitement de 1ère intention	Si allergie à la pénicilline	Durée du traitement
Amoxicilline: 50 mg / kg / jour en 3 prises avec un maximum de 6g/jour	Pristinamycine 1g x 3 / jour	7 jours
	ou Clindamycine: 1.8 g / jour en 3 prises et jusqu'à 2.4 g / jour si poids > 100 kg

Soins locaux

• Aucune indication pour une antibiothérapie locale ni aux antiseptiques +++++

• Soins d'ulcère de jambe: il est indispensable d'éviter les pansements humides et les pansements adhésifs. On privilégiera , au moins temporairement, les pansements secs et absorbants.

Mesures d'accompagnement

• Lutter contre l’œdème ( source de récidive)

- repos avec sur-élévation de la jambe

- bandes de compression à allongement court dès l'amélioration de la douleur

• Prophylaxie des Thromboses Veineuses Profondes

• Vérifier et mettre à jour la vaccination anti tétanique

Prévention des récidives

• Prise en charge des facteurs de risque: obésité / porte d'entrée / oedème

• Une antibio prophylaxie ne sera proposée qu'après 2 épisodes de DHBNN dans l'année écoulée et si présence de facteurs de risques non contrôlables

Traitement de 1ère intention	Si allergie à la pénicilline	Durée du traitement
Benzathine benzyl pénicilline G ( retard) : 2.4 millions d'unité en IM toutes les 2 à 4 semaines	Azythromycine : 250 mg / jour	A évaluer en fonction de l'évolution des facteurs de risques de récidive
ou Pénicilline V : 1 à 2 millions UI / jour selon le poids en 2 prises

Évolution d'une DHBNN

Amélioration progressive sous traitement antibiotique

• Sous traitement bien conduit et repos jambes allongées pour limiter l’œdème, le placard inflammatoire, après une période d'extension se limite et disparait progressivement

• La disparition de la fièvre est progressive

• Une desquamation peut apparaitre

Complications

- Sepsis / Choc septique / Choc toxinique : rare si traitement adapté

- Décompensation de co-morbidités : diabète / insuffisance rénale / insufisance cardiaque

- Abcès cutané

Récidive

• La récidive est une des "complications" les plus fréquentes. Le taux de récidive est estimé à 12% à 6 mois et à 30% à 3 ans. (