Dermo hypodermite bactérienne non nécrosante (érysipèle)

La Dermo Hypodermite Bactérienne Non Nécrosante ( DHBNN) est une complication infectieuse des ulcères de jambe.

Définition

• La DHBNN est également connue sous le nom d'érysipèle. Elle affecte principalement le membre inférieure mais peut toucher n’importe quelle partie du corps, notamment le visage.

• Il s'agit d'une pathologie infectieuse qui atteinte les couches superficielles de la peau , le derme et l'hypoderme.

• Son évolution non nécrosante permet de la différentier de la deuxième forme de Dermo hypodermite bactérienne, la Dermo hypodermite bactérienne nécrosante (DHBN)

• La prise en charge des DHBN a fait l'objet en 2019 d'une recommandation de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé.

• Attention: nous n'évoquerons dans cette page que la DHBNN de jambe

Physiopathologie

Microbiologie

• La DHBNN est principalement due au streptocoque β-hémolytique du groupe A.

• Aucun prélèvement cutané n'est nécessaire pour affirmer le diagnostic.

Histoire naturelle

• Le germe pénètre le plus souvent par une porte d'entrée cutanée

- soit une vaste lésion type ulcère de jambe

- soit à partir d'une plaie de très petite taille : piqure d'insecte, intertrigo inter orteil , soins de pédicurie...

- parfois, la porte d'entrée n'est pas retrouvée à l'examen clinique

Facteurs favorisants

• Antécédent personnels de DHBNN

• Obésité ( IMC > 30)

• Œdème chronique et lymphoedème

Tableau clinique

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Plus de photos

• Classiquement on parle d'un tableau de Grosse Jambe Rouge Aiguë Fébrile marqué par les éléments suivants

Apparition brutale

• Classiquement, la DHBNN survient en quelques heures accompagné de fièvre parfois élevée et de frissons.

• La fièvre est souvent élevée mais peut manquer ou être masquée par une prise de paracétamol ou d'anti inflammatoire non stéroïdien.

Placard inflammatoire sur la jambe

• Érythème bien limité chaud à la palpation. Ce placard inflammatoire est souvent d'un seul tenant, rarement discontinu

• Œdème

• Douleur variable avec parfois un prurit.

• Absence de pus.

Signes associés

• Purpura: des éléments pétéchiaux peuvent être visibles en périphérie du placard inflammatoire

• Bulles à contenu clair ou hémorragique sont parfois présentes

• Une "trainée " de lymphangite peut être notée le long du trajet lymphatique en face interne de jambe et de cuisse

• Des adénopathies sont parfois palpées en inguinale

Conduite à tenir

Affirmer le diagnostic

• Le diagnostic de DHBNN est essentiellement clinique.

• Il n'est pas nécessaire de faire de prélèvement bactériologique local.

• La recherche d'un syndrome inflammatoire biologique par la mesure du taux de CRP n'est pas indispensable.

• On délimitera les bords du placard inflammatoire avec un marqueur ( accord du patient nécessaire) afin de suivre l'évolution.

• On recherchera la porte d'entrée: dans le cas d'une DHBNN associée à un ulcère de jambe, la plaie est probablement l'origine de cette complication infectieuse. Néanmoins, on recherchera un intertrigo inter orteil associé afin de la prendre en charge.

Éliminer d'autres diagnostics

Dermo hypodermite non bactérienne

• Devant un tableau de "grosse jambe rouge aiguë" , on évoquera

- une thrombose veineuse profonde

- une pathologie d'inoculation dans un contexte souvent évident : morsure, piqure

- un eczéma aigu

• Dans une forme chronique de " grosse jambe rouge ", on n' évoquera pas le diagnostic de DHBNN

- la dermo hypodermite chronique de l'insuffisance veineuse est souvent prise pour un "érysipèle chronique": le tableau est bien différent et répond rapidement à une compression

Rechercher des signes gravité

• La présence de ces différents signes imposent de prendre un avis spécialisé ou d'adresser la patient dans un service d'urgence

Des signes de gravité locale

• L'apparition ou l'aggravation des signes suivants, y compris après l'instauration d'un traitement antibiotique, doit alerter.

Extension rapide

• D'où l'importance de marquer les bords du placard inflammatoire. Une extension de l’inflammation au delà des marques est un signe de gravité potentiel.

Signes locaux

• Lividité et/ou cyanose : la peau devient pâle marbré signant un état d'ischémie

• Crépitation sous cutanée: à la palpation de la peau on entend un crépitement qui signe la présence de bulles d'air.

• Hypo ou anesthésie cutanée

• Infiltration cutanée au delà des limites du placard inflammatoire

• Apparition de zones de nécrose