Ulcère tumoral

Un ulcère de jambe peut être d’origine tumorale. Il est indispensable de reconnaitre cette étiologie afin de proposer, si cela est envisageable, une prise en charge oncologique spécifique.

Généralités

Deux cas de figures doivent d’emblée être isolés

Cancer cutané ulcéré

• Il s'agit d'une tumeur cutanée primitive ( cancer cutané) qui se présente sous la forme d’une ulcération sur la jambe ( mais ces lésions peuvent se voir sur l'ensemble du tégument)

• Différents types de tumeur

Carcinome Baso Cellulaire	Carcinome Epidermoïde	Mélanome	Lymphome cutané	Sarcome

Ulcère de jambe "cancérisé"

• Il s'agit d'un ulcère d'étiologie vasculaire qui se transforme progressivement, pour des raisons complexes, en un tissu tumoral( ulcère de Marjolin)

• Le plus souvent cette transformation se fait sous forme d'un carcinome épidermoïde: on parle de "greffe" carcinomateuse.

Dans les deux cas

• Des signes cliniques communs doivent être reconnus

• Une prise ne charge oncologique est indispensable.

• En l’absence de traitement spécifique, la cicatrisation est illusoire et les soins locaux, les pansements, doivent alors être envisagés dans un cadre palliatif

Terrain de prédisposition

Cancer cutané primitif dans une forme ulcérée

Âge

• Un patient âgé a été exposé au soleil tout au long de sa vie et a un risque plus important de présenter une lésion tumorale cutanée.

Photo exposition

• Exposition solaire ancienne et prolongée ( professionnelle / estivale)

• Résidence en pays ensoleillé

• Tenue vestimentaire habituelle : short / jupe ou robe

Exposition à des produits carcinogènes

• L'arsenic doit être évoqué chez les ouvriers vinicoles âgés. L'utilisation de ce produit est interdit, mais des patients âgés ont pu l'utiliser dans leur jeunesse.

• Traitement immunosuppresseurs

Ulcère vasculaire cancérisé

Ancienneté de la plaie

• Critère fondamental: un ulcère vasculaire qui ne cicatrise pas doit faire évoquer l'apparition de tissu tumoral.

Quand et comment évoquer une étiologie tumorale devant un ulcère de jambe

Tout retard de cicatrisation

• Toute plaie qui n'évolue pas malgré "une prise en charge adaptée" doit faire évoquer une étiologie tumorale

• Cet élément interrogatoire est fondamental et peut à lui seul déclencher une prise en charge spécifique

Signes cliniques évocateurs

• Hyper bourgeonnement (HB) " suspect"

- HB des berges

- HB nodulaire : zone limitée d'HB au sein d'un ulcère atone ou fibrino nécrotique

- HB non évolutif

• Tissu de ganulation friable et hémorragique au contact

• Induration des berges

- Aspect nodulaire ou hémisphérique , ferme des berges

- On distingue parfois des capillaires de grande taille au sein de cette zone indurée

Que faire pour affirmer la nature tumorale d'un ulcère de jambe?

Avis dermatologique

• Analyse clinique et dermoscopique de l'ulcère pour justifier une biopsie

Preuve histologique nécessaire

• Une biopsie des berges et/ou du fond de l'ulcère est indispensable pour une étude anatomopathologique

• Plusieurs prélèvements doivent être réalisés pour limiter les risques de faux négatifs ( résultats négatifs alors qu'il existe une lésion tumorale)

• Cette biopsie doit être réalisée par un dermatologue , mais peut être faite par un médecin "non spécialiste" dans un centre de cicatrisation.

Conduite à tenir si la nature tumorale de l'ulcère est confirmée

Avis en onco dermatologie indispensable

• Le dossier du patient doit être discuté en RCP ( Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) d'onco dermatologie.

- Contacter le service hospitalier de Dermatologie le plus proche

- Au besoin, contacter le dermatologue référent du patient ou un Centre de Cicatrisation

• Objectif : valider une prise en charge

- Proposer un bilan d'extension si besoin

- Proposer une indication chirurgicale

- Proposer une prise en charge médicale : chimiothérapie / immunothérapie / radiothérapie / abstention thérapeutique / Soins palliatifs)

Soins locaux

Pronostic de cicatrisation d'un ulcère tumoral

• En l'absence de traitement oncologique spécifique, la cicatrisation n'est pas possible

• Les soins locaux doivent donc être réfléchis et décidés dans le cadre d'un projet thérapeutique cohérent en connaissant le pronostic de la lésion et le pronostic global du patient

• L'ensemble des professionnels de santé intervenant auprès du patient doit être prévenus du caractère palliatif de ces soins locaux tant que la pathologie tumorale n'est pas contrôlée

Soins locaux de "confort"

Détersion

• Détersion mécanique de surface uniquement pour limiter la prolifération bactérienne et les odeurs

- Risque de douleur induite

- Risque hémorragique lié au caractère vascularisé d'une lésion tumorale, et parfois d'une thrombopénie induite par les traitements.

- Risque infectieux en cas de leucopénie induite par la chimiothéapie

• Détersion en milieu humide avec précaution

- Risque de prolifération bactérienne et de macération des berges

Choix d'un pansement selon les symptômes

• Plaie hémorragique → Algostéril

• Plaie exsudative → pansement absorbant

• Plaie douloureuse → pansement non adhérent

- Évitez les adhésifs

- Privilégiez les interfaces lipidocolloïdes ou siliconés ( superposez un pansement absorvbant si plaie trop exsudative)

• Plaie malodorante → limitez les pansements humides et privilégiez les pansements absorbants pour réduire la charge bactérienne