Fiche pratique - Recherche d'antécédents médicaux

ATCD veineux	Oui	Non	Ne sais pas
	Thrombose veineuse et superficielle
	Embolie pulmonaire
	Thrombophilie
	Varices
	Chirurgie veineuse
	Echo-sclérose
ATCD artériels
	Facteurs de risques cardio vasculaires : âge avance / Diabète / HTA / Dyslipidémie / Tabagisme / Sédentarité / Obésité
	Coronaropathie +/- angioplastie stenting
	Chrirugie carotidienne
ACTD Cardiaques
	HTA
	Fibrillation auriculaire sous anti coagulant
	Myocardiopathie ischémique
	Insuffisance cardiaque en poussée
	Valvulopathie
	Présence de pace maker
ATCD Digestifs
	Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin ( Crohn / Rectocolite)
	Hépatite virale / Hépatite auto immune
	Cirrhose
ATCD Rhumatologiques
	Rhumatismes inflammatoires : polyarthrite rhumatoïde / Pseudo polyarthrite rhizomélique ...
	Maladies systémiques : lupus / sclérodermie / dermatomyosite....
	Traitement immuno suppresseurs
ATCD Hématologiques
	Hémopathies malignes
	Autres hémopathies non malignes: syndrome myelo-prolifératifs / syndrome myélo-dysplasiques.
ACTD Néphrologiques
	Insuffisance rénale +/- dialyse
	Greffe rénale et traitement immunosuppresseur
ACTD Diabète
ACTD Dermatologique
	Lésions précancéreuses / Carcinome basocellulaire ou épidermoïde
	Prurit
	Dermatose inflammatoire : psoriasis / lichen / lupus