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Ligne 1 : − Le '''''Pyoderma gangrenosum''''' est une dermatose neutrophilique qui peut compliquer spécifiquement une chirurgie du sein → à ce titre il fait partie des [[Plaies des seins|plaies du sein]].+ + − rare, d’étiologie encore incomplètement élucidée, caractérisée par des ulcérations cutanées douloureuses à évolution rapide. Bien que classiquement associé à des maladies systémiques (maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, polyarthrite rhumatoïde, hémopathies), il peut également survenir de novo après un geste chirurgical, par un mécanisme de pathergie.+ − La chirurgie mammaire – qu’elle soit oncologique (tumorectomie, mastectomie) ou plastique (réduction, reconstruction, implants) – représente un contexte reconnu de survenue de PG postopératoire, dont la reconnaissance précoce est cruciale pour éviter des débridements inappropriés et des séquelles majeures. + − ==PG et chirurgie mammaire ==+ − * Le pyoderma gangrenosum post-chirurgical (PGPS) est un type spécifique de pyoderma gangrenosum qui se développe après une chirurgie mammaire. + − *Une revue systématique analysant les rapports publiés entre 1946 et 2013 a révélé que la majorité des cas de PGPS survenaient après une chirurgie mammaire, en particulier une mammoplastie de réduction.+ − * Il est intéressant de noter que plus de 50 % de ces cas impliquaient des interventions mammaires bilatérales, entraînant un PG bilatéral.+ − + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
Pyoderma gangrenosum et chirurgie mammaire (voir la source)
Version du 18 septembre 2025 à 08:56
, 18 septembre→L'anamnèse et le tableau clinique sont les seuls éléments qui permettent d'évoquer le diagnostic de PG post opératoire
[[Fichier:Pyoderma gangrenosum9.png|vignette|[[Pyoderma gangrenosum - Galerie|Pyoderma gangrenosum → d'autres photos...]]]]
Le [[Pyoderma gangrenosum|'''''Pyoderma gangrenosum''''']] est une dermatose neutrophilique qui peut compliquer spécifiquement une chirurgie du sein → à ce titre il fait partie des [[Plaies des seins|plaies du sein]].
==[[Pyoderma gangrenosum]] (PG)==
* Le PG est une dermatose neutrophile rare, non infectieuse, caractérisée par des ulcères nécrotiques douloureux dont il existe plusieurs formes cliniques
::- forme ulcérée
::- forme bulleuse ou bullo hémorragique
::- forme végétative avec un aspect hyperbourgeonnat
::- forme péri stomiale
* De plus, des antécédents de PG, confirmés ou suspectés, n'étaient présents que chez 16,8 % des patientes, ce qui suggère que le développement du PGPS n'est pas toujours prévisible ni lié à des antécédents de PG.
* Le PG survient souvent dans un contexte pathologique particulier
{| class="wikitable"
|-
! Pathologie associées !!!! Post traumatique / Post chirurgical
|}
====PG et pathologies associées====
* Dans 75% des cas, le PG est associé à une pathologie sous jacente → maladies inflammatoires chroniques de l'intestin rhumatismes inflammatoire, hémopathie malignes ou non.
* Le diagnostic d'un PG implique la recherche systématique des ces pathologies
* Inversement , une plaie atypique qui survient dans le contexte d'une de ces pathologies doit faire évoquer l'hypothèse d'un PG dans l'analyse d el'étiologie de la plaie
====Pyoderma gangrenosum post traumatique et post-chirurgical<ref>Zuo KJ, Fung E, Tredget EE, Lin AN. A systematic review of post-surgical pyoderma gangrenosum: identification of risk factors and proposed management strategy. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015;68(3):295–303</ref>====
* Dans d'autres cas, le PG peut être provoqué par un traumatisme cutanée, comme c'est le cas pour les PG post chirurgicaux
* Le traumatisme cutané peut paraitre minime → piqure, plaie minime, détersion mécanique ou incision chirurgicale
* A l’origine, il s'agit d'une réaction inflammatoire complexe déclenchée par le traumatisme cutanée → phénomène de [[Pathergie|pathergie]].
::- il s'agit d'une complication dermatologique rare qui survient généralement deux semaines après une intervention chirurgicale
::- sa pathogénie n'est pas entièrement connue
* La chirurgie du sein est une des chirurgie les plus exposée à ce risque de PG post chirurgical
==PG et chirurgie mammaire<ref>Caddia G, Voulliaume D, Dettori L, Rubino C, Delay E. Postsurgical Pyoderma Gangrenosum in Breast Surgery: An Updated Systematic Review, Takeaways, and the 6 Commandments. Aesthet Surg J. 2025 Aug 18;45(9):NP142-NP153.</ref> <ref>Brucato D, Bonomi F, Pompei B, Schmauss D, Meani F, Harder Y.Pyoderma gangrenosum following reduction mammoplasty: Systematic review of the literature and case report. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2024 Jan:88:535-546.</ref> ==
=== PG qui apparait sur un site de chirurgie mammaire===
* chirurgie oncologique → mastectomie , tumorectomie
* Chirurgie plastique → réduction ( chirurgie la plus à risque de développement de PG) , reconstruction, pose d'implants
===Tableau clinique===
==== Délai d'apparition ====
* Le PG survient entre 4 jours et 6 semaines après le geste chirurgical
* Une récidive est possible si la patiente a déjà présenté un PG lors d'un geste chirurgical antérieur
====Localisation====
* Sur le site opératoire
* Une atteinte bilatérale de PG peut se voir en cas de chirurgie bilatérale
====Aspect cliniques====
===== Signes généraux atypiques=====
* La patiente peut être fébrile , ce qui peut orienter à tort vers une pathologie infectieuse
=====Signes locaux sur le site opératoire=====
* Érythème,vésicules pustules
* Déhiscence de la plaie avec écoulement séreux
* Apparition d'une ulcération
::- ulcération douloureuse qui s'étend progressivement et rapidement
::- respect habituel de la plaque aréolo-mamelonnaire Les symptômes typiques incluent un ulcère douloureux et à expansion rapide au niveau du site chirurgical.
::- le fond de l'ulcère peut être nécrotique mais , dans les formes végétantes, on notre un aspect hyper bourgeonnant
::- dans les formes ulcéreuses, les berges sont violacées, infiltrées avec des micro abcès donnant un aspect creusé et ''"miné"'' à ces berges L'ulcère peut présenter des bords creusés, violacés et du tissu nécrotique.
===Comment faire le diagnostic ?===
=====Biologie non contributive=====
* Absence de marqueur biologique de certitude
* Présence d'un syndrome biologique inflammatoire
* Hémocultures stériles
=====Histologie=====
* Des biopsies réalisées sur les berges peuvent mettre en évidence un infiltrat de polynucléaires neutrophiles et l'absence de vascularite.
* Il n'existe pas pas de signe histopathologique pathognomonique pour affirmer la présence d'un PG.
=====L'anamnèse et le tableau clinique sont les seuls éléments qui permettent d'évoquer le diagnostic de PG post opératoire=====
* Il est indispensable d'évoquer ce diagnostic devant une complication post opératoire en chirurgie du sein
* Le diagnostic différentiel principal est la surinfection du site opératoire
{| class="wikitable"
|+ Critères diagnostiques du ''Pyoderma gangrenosum'' post chirurgical
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| <big>'''Histoire de la maladie'''</big> || - Chirurgie antérieure (moins de 2 mois)<br>
- Problèmes de cicatrisation inexpliqués après une intervention précédente
|-
| <big>'''Comorbidités associées '''</big> || MICI, Rhumatisme inflammatoire / Hémopathie
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| <big>'''Clinique'''</big>|| Ulcères cutanés douloureux avec bords bleu-violet, érythème péri lésionnel, vésicules inflammatoires, papules et pustules, déhiscence de la plaie, fièvre
|-
| <big>'''Biologie'''</big> || ↑ des polynucléaires neutrophiles, ↑ CRP , Hémocultures stériles
|-
| <big>'''Histologie '''</big> || Infiltration de polynucléaires neutrophiles dans le derme
|-
| <big>'''Localisation '''</big>|| - Atteinte bilatérale si chirurgie bilatérale<br>
- Respect de la plaque aréolo-malelonnaire
|-
|<big>'''Évolution clinique'''</big>||- Progression rapide, ne répondant pas à l'antibiothérapie, s'aggravant généralement après débridement chirurgical (« phénomène de pathergie »)<br>
- Amélioration clinique rapide, le plus souvent suivie d’une cicatrisation complète après traitement immunosuppresseur .
|}
===Rechercher des pathologies sous jacentes systématiquement===
* En termes de facteurs sous-jacents, le PG post chirurgical présente un profil différent de celui des autres types de PG.
::- Alors que des affections comme les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin et la polyarthrite rhumatoïde sont fréquemment associées au pyoderma gangrenosum ''classique'', le PG post chirurgical tend à être moins associé aux maladies systémiques.
::- Il est plutôt le plus souvent associé à des troubles hématologiques et à des tumeurs malignes.
===Prise en charge===
=====Avis spécialisé indispensable =====
* Confirmer le diagnostic
* Proposition thérapeutique locale et systémique
=====<big>'''Contre-indication absolue'''</big> à la détersion mécanique et à une reprise chirurgicale =====
* Hygiène de la plaie → éviter les compresses et les gants de toilette
* Lavage eau + savon à la main gantée (gant de vinyle non stérile)
=====Protocole de soins=====
* Dermocorticoïdes sur les berges et la plaie
::- sur prescription médicale après avoir éliminé formellement une complication infectieuse
::- application quotidienne
::- durée variable → une réévaluation clinique est indispensable à 1 semaine
* Pansement atraumatique
::- Interface lipidocolloïde ou siliconée
::- Pansement secondaire
:::- plaie non exsudative → psmt américain
:::- plaie exsudative → psmt super absorbant
=====Discussion d'un traitement immunosuppresseur systémique=====
* Corticothérapie générale
* Autres immunosuppresseurs → avis spécialisé
==Références ==