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Les ulcères par '''Angiodermite nécrosante''' (AN)<ref>Vuerstaeck JDD et al. Arteriolosclerotic ulcer of Martorell. J Eur Acad Dermatol Venereol JEADV 2010;24(8):867-74</ref> <ref>Senet P et al. Hypertensive leg ulcers: epidemiological characteristics ans prognostic factors for healng in a prospective cohort. Ann Dermatol Venereol 2012;139(5):346-9</ref> <ref>Hafner J. Calciphylaxis and Martorell Hypertensive Ischemic leg ulcer: same pattern.- one pathophysiology. Dermatol Basel Switz 2016;232(5):523-33</ref>font partie des ulcères microvasculaires [[Etiologies des ulcères de jambe|(étiologies)]]
[[Fichier:Angiodermite typique70.jpg|vignette|[[Angiodermite nécrosante - Galerie|Plus de photos]]]]
Les ulcères par '''Angiodermite nécrosante''' (AN)<ref>Vuerstaeck JDD et al. Arteriolosclerotic ulcer of Martorell. J Eur Acad Dermatol Venereol JEADV 2010;24(8):867-74</ref> <ref>Senet P et al. Hypertensive leg ulcers: epidemiological characteristics ans prognostic factors for healng in a prospective cohort. Ann Dermatol Venereol 2012;139(5):346-9</ref> <ref>Hafner J. Calciphylaxis and Martorell Hypertensive Ischemic leg ulcer: same pattern.- one pathophysiology. Dermatol Basel Switz 2016;232(5):523-33</ref>font partie des ulcères d'[[Etiologies des ulcères de jambe|étiologie]] microvasculaires ( Cours complet sur [https://www.plaiexpertise.fr/replays-video-plaiexpertise/ '''Les Mercredis de la Cicat - Saison 5'''])
=='''Définition'''==
==Définition==
* Le terme "Angiodermite nécrosante" est une spécificité française.
* Le terme '''Angiodermite nécrosante''' est une spécificité française.
::- Dans la littérature française, on parle également d''''ulcère de Martorell''', du nom de Fernando Matorell, cardiologue espagnol qui a décrit les premiers cas en 1945
::- Dans la littérature française, on parle également d''''ulcère de Martorell''', du nom de Fernando Martorell, cardiologue espagnol qui a décrit les premiers cas en 1945
::- Dans la littérature anglo-saxonne, on trouvera plutôt le terme de '''HyperTensive Leg Ulcer ( HTLU)''', en rappel à la physiopathologie
::- Dans la littérature anglo-saxonne, on trouvera plutôt le terme de '''HyperTensive Leg Ulcer ( HTLU)''', en rappel à la physiopathologie
* C'est la 4ème cause d'ulcère de jambe qui représente, selon les séries, de 10 à 15 % des étiologies
* C'est la 4ème cause d'ulcère de jambe qui représente, selon les séries, de 10 à 15 % des étiologies
== '''Physiopathologie''' ==
== Physiopathologie ==
* L'origine de l'Angiodermite nécrosante est incomplètement connue
* L'origine de l'Angiodermite nécrosante est incomplètement connue
::- Cette pathologie est indépendante de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) et de l'insuffisance veineuse
::- cette pathologie est indépendante de l'[[Artériopathie oblitérante des membres inférieurs|artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)]] et de l'[[Insuffisance Veineuse Chronique|insuffisance veineuse]]
::- L'hypertension artérielle serait en cause par son retentissement sur la micro-circulation cutanée
::- l'hypertension artérielle serait en cause par son retentissement sur la micro-circulation cutanée
* Hypothèses évoquées
* Hypothèses évoquées → [[Angiodermite nécrosante - Physiopathologie|''' voir ici''']]
== '''Terrain prédisposant''' ==
== Terrain prédisposant ==
=== Population touchée préférentiellement ===
=== Population touchée préférentiellement ===
=====La notion de traumatisme initial est importante=====
=====La notion de traumatisme initial est importante=====
* Un traumatisme est noté dans XXXXXX
* Un traumatisme initial, parfois minime et qui peut paraitre ''anecdotique par rapport à l'importance des lésions
* Un phénomène de [[Pathergie|pathergie]] doit être évoqué
* Un phénomène de [[Pathergie|pathergie]] doit être évoqué
== '''Aspect de la plaie''' ==
== Aspect de la plaie ==
[[Fichier:Liseré livédoïde11.png|vignette|[[Galerie - Angiodermite nécrosante|Plus de photos]]]]
[[Fichier:Liseré livédoïde11.png|vignette|[[Galerie - Angiodermite nécrosante|Plus de photos]]]]
[[Fichier:AN19.png|vignette]]
[[Fichier:Angiodermite typique17.png|vignette]]
* De façon globale et synthétique, un ulcère par AN débute souvent par un traumatisme et évolue sous forme d'un ulcère superficiel nécrotique hyperalgique d'extension centrifuge
* De façon globale et synthétique, un ulcère par AN débute souvent par un traumatisme et évolue sous forme d'un ulcère superficiel nécrotique hyperalgique d'extension centrifuge
* Il y a souvent une majoration lors du lever et une [[douleur]], induite lors des pansements, qui limitent toute procédure de soins
* Il y a souvent une majoration lors du lever et une [[douleur]], induite lors des pansements, qui limitent toute procédure de soins
== '''Aspect de la [[Peau Péri Lésionnelle|peau péri lésionnelle]]''' ==
== Aspect de la [[Peau Péri Lésionnelle|peau péri lésionnelle]] ==
* Un [[Liseré livédoïde|liseré livédoïde]] est souvent présent et caractérise l'AN. Il s'agit d'une zone violacée, marbrée et pré-nécrotique qui peut s'étendre de quelques millimètres à quelques centimètres des berges
* Un [[Liseré livédoïde|liseré livédoïde]] est souvent présent et caractérise l'AN. Il s'agit d'une zone violacée, marbrée et pré-nécrotique qui peut s'étendre de quelques millimètres à quelques centimètres des berges
== '''Examen complémentaire''' ==
* Ce liseré est important pour étayer le diagnostic mais il peut manquer notamment dans les formes anciennes
== Examen complémentaire ==
* Devant un tableau évocateur d'AN, un avis spécialisé rapide nous semble indiqué : pour une prise en charge optimale et pour discuter des examens complémentaires nécessaires surtout pour éliminer un autre diagnostic
* Devant un tableau évocateur d'AN, un avis spécialisé rapide nous semble indiqué : pour une prise en charge optimale et pour discuter des examens complémentaires nécessaires surtout pour éliminer un autre diagnostic
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
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! [[Ischémie critique]] (AOMI) !! !![[Calciphylaxie]] !! !![[Pyoderma gangrenosum]] !! !! [[Ulcère par vascularite|Vascularite]]
! [[Ischémie critique|Ischémie critique(AOMI)]] !! !![[Calciphylaxie]] !! !![[Pyoderma gangrenosum]] !! !! [[Ulcère par vascularite|Vascularite]]
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====Eliminer une pathologie veineuse et artérielle====
====Éliminer une pathologie veineuse et artérielle====
* Doppler veineux
* Doppler veineux
* Doppler artériel
* Doppler artériel
====Eliminer une cause intra-vasculaire====
====Éliminer une cause intra-vasculaire====
* Biologie sur avis médical spécialisé : Cryoglobuline / Anti-phospholipides / Bilan de [[thrombophilie]]
* Biologie sur avis médical spécialisé : Cryoglobuline / Anti-phospholipides / Bilan de [[thrombophilie]]
* Elle n'est pas indispensable au diagnostic, sauf si on souhaite absolument éliminer une autre pathologie
* Elle n'est pas indispensable au diagnostic, sauf si on souhaite absolument éliminer une autre pathologie
* Une étude récente<ref>Monfort JB et al. Dermatology 2018;234(5-6):194-197</ref> a montré que l'aspect histologique artériosclérose n'était pas spécifique de l'AN, mais en rapport avec l'âge des patients
* Risque de poussée inflammatoire non négligeable
* Risque de poussée inflammatoire non négligeable
=='''Pronostic'''==
==Pronostic==
====Une cicatrisation lente====
====Une cicatrisation lente====
* Par expérience, les ulcères par AN cicatrisent pratiquement toujours mais avec des délais souvent prolongés de 6 mois en moyenne
* Par expérience, les ulcères par AN cicatrisent pratiquement toujours, mais avec des délais souvent prolongés de 6 mois en moyenne
====Une évolution marquée par====
====Une évolution marquée par====
* Une aggravation possible par phénomène de [[Pathergie|pathergie]], notamment lors d'une [[détersion mécanique]] ou [[Détersion chirurgicale|chirurgicale]]
* Une aggravation possible par phénomène de [[Pathergie|pathergie]], notamment lors d'une [[détersion mécanique]] ou [[Détersion chirurgicale|chirurgicale]]
* Le taux d'amputation est faible : 0.5 %
==== Des complications marquées par====
==== Des complications marquées par====
* L'association Angiodermite Nécrosante & Hyper Tension Artérielle Pulmonaire (HTAP) n'est pas confirmée
* L'association Angiodermite Nécrosante & Hyper Tension Artérielle Pulmonaire (HTAP) n'est pas confirmée
== '''Orientation thérapeutique''' ==
== Orientation thérapeutique ==
==== Les ulcères par angiodermite nécrosante nécessitent une prise en charge rapide ====
==== Les ulcères par angiodermite nécrosante nécessitent une prise en charge rapide ====
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
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! Prise en charge de la [[douleur]] !! !![[Détersion]] !! !![[Electrostimulation|Électrostimulation]] !! !!Greffe !! !!Dermocoticoïdes !! !!Choix d'un pansement !! !!Repos & Décharge !! !! Compression
! Prise en charge de la [[douleur]] !! !![[Détersion]] !! !![[Electrostimulation|Électrostimulation]] !! !![[Greffe de peau|Greffe]] !! !![[Dermocorticoïdes]] !! !![[Choix d'un pansement selon l'étiologie|Choix d'un pansement]] !! !!Repos & Décharge !! !! [[Compression]]
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* L’[[Electrostimulation|électrostimulation]] permet, en outre, une [[Détersion]] autolytique prudente (données non publiées)
* L’[[Electrostimulation|électrostimulation]] permet, en outre, une [[Détersion]] autolytique prudente (données non publiées)
====Greffe autologue de peau<ref>Lazareth I et al. Angiodermite nécrosante: traitement par greffes cutanées précoces. Ann Dermatol Venereol 1995;122(9):575-8</ref><ref>Dagregotio G et al. A retrospective review of 20 hypertensive leg ulcers treated with mesh skin grafts. J Eur Acad Dermatol Venereol JEADV 2006;20(2):166-9</ref>====
====[[Greffe de peau|Greffe autologue de peau]]<ref>Lazareth I et al. Angiodermite nécrosante: traitement par greffes cutanées précoces. Ann Dermatol Venereol 1995;122(9):575-8</ref><ref>Dagregotio G et al. A retrospective review of 20 hypertensive leg ulcers treated with mesh skin grafts. J Eur Acad Dermatol Venereol JEADV 2006;20(2):166-9</ref>====
* Depuis de nombreuses années la greffe autologue est le traitement de choix pour les angiodermites nécrosantes
* Depuis de nombreuses années la greffe autologue est le traitement de choix pour les angiodermites nécrosantes
* Enfin, la greffe peut être faite
* Enfin, la greffe peut être faite
====Dermocorticoïdes<ref>Carre D et al. Bénéfices des corticoïdes locaux dans l'angiodermite nécrosante. Ann Dermatol Venereol 2003;130(5):547-8</ref>====
====[[Dermocorticoïdes]]<ref>Carre D et al. Bénéfices des corticoïdes locaux dans l'angiodermite nécrosante. Ann Dermatol Venereol 2003;130(5):547-8</ref>====
* Les [[Dermocorticoïdes|dermocorticoïdes]] forts, utilisés en péri-lésionnel sur les zones inflammatoires, permettent de diminuer l'extension de la [[Nécrose|nécrose]]
* Les [[Dermocorticoïdes|dermocorticoïdes]] forts, utilisés en péri-lésionnel sur les zones inflammatoires, permettent de diminuer l'extension de la [[Nécrose|nécrose]]
* Dans notre expérience, les dermocorticoïdes devraient être utilisés en première intention, en l'absence de signe infectieux, dès que le diagnostic est porté et en attendant un avis spécialisé
* Dans notre expérience, les dermocorticoïdes devraient être utilisés en première intention, en l'absence de signe infectieux, dès que le diagnostic est porté et en attendant un avis spécialisé
====Choix d'un pansement ====
====[[Choix d'un pansement selon l'étiologie|Choix d'un pansement]] ====
* Contre-indications
* Contre-indications
::- Pansement absorbant pour limiter la [[macération]]
::- Pansement absorbant pour limiter la [[macération]]
====Compression====
====[[Compression]]====
* Aucune contre-indication absolue au port d'une compression adaptée, mais attention aux risques
* Aucune contre-indication absolue au port d'une compression adaptée, mais attention aux risques