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Les ulcères par '''Angiodermite nécrosante''' (AN)<ref>Vuerstaeck JDD et al. Arteriolosclerotic ulcer of Martorell. J Eur Acad Dermatol Venereol JEADV 2010;24(8):867-74</ref> <ref>Senet P et al. Hypertensive leg ulcers: epidemiological characteristics ans prognostic factors for healng in a prospective cohort. Ann Dermatol Venereol 2012;139(5):346-9</ref> <ref>Hafner J. Calciphylaxis and Martorell Hypertensive Ischemic leg ulcer: same pattern.- one pathophysiology. Dermatol Basel Switz 2016;232(5):523-33</ref>font partie des ulcères microvasculaires [[Etiologies des ulcères de jambe|(étiologies)]]
[[Fichier:Angiodermite typique70.jpg|vignette|[[Angiodermite nécrosante - Galerie|Plus de photos]]]]
Les ulcères par '''Angiodermite nécrosante''' (AN)<ref>Vuerstaeck JDD et al. Arteriolosclerotic ulcer of Martorell. J Eur Acad Dermatol Venereol JEADV 2010;24(8):867-74</ref> <ref>Senet P et al. Hypertensive leg ulcers: epidemiological characteristics ans prognostic factors for healng in a prospective cohort. Ann Dermatol Venereol 2012;139(5):346-9</ref> <ref>Hafner J. Calciphylaxis and Martorell Hypertensive Ischemic leg ulcer: same pattern.- one pathophysiology. Dermatol Basel Switz 2016;232(5):523-33</ref>font partie des ulcères d'[[Etiologies des ulcères de jambe|étiologie]] microvasculaires ( Cours complet sur [https://www.plaiexpertise.fr/replays-video-plaiexpertise/ '''Les Mercredis de la Cicat - Saison 5'''])
=='''Définition'''==
==Définition==
* Le terme "Angiodermite nécrosante" est une spécificité française.
* Le terme '''Angiodermite nécrosante''' est une spécificité française.
::- Dans la littérature française, on parle également d''''ulcère de Martorell''', du nom de Fernando Matorell, cardiologue espagnol qui a décrit les premiers cas en 1945
::- Dans la littérature française, on parle également d''''ulcère de Martorell''', du nom de Fernando Martorell, cardiologue espagnol qui a décrit les premiers cas en 1945
::- Dans la littérature anglo-saxonne, on trouvera plutôt le terme de '''HyperTensive Leg Ulcer ( HTLU)''', en rappel à la physiopathologie
::- Dans la littérature anglo-saxonne, on trouvera plutôt le terme de '''HyperTensive Leg Ulcer ( HTLU)''', en rappel à la physiopathologie
* C'est la 4ème cause d'ulcère de jambe qui représente, selon les séries, de 10 à 15 % des étiologies
* C'est la 4ème cause d'ulcère de jambe qui représente, selon les séries, de 10 à 15 % des étiologies
== '''Physiopathologie''' ==
== Physiopathologie ==
* L'origine de l'Angiodermite nécrosante est incomplètement connue
* L'origine de l'Angiodermite nécrosante est incomplètement connue
::- Cette pathologie est indépendante de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) et de l'insuffisance veineuse
::- cette pathologie est indépendante de l'[[Artériopathie oblitérante des membres inférieurs|artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)]] et de l'[[Insuffisance Veineuse Chronique|insuffisance veineuse]]
::- L'hypertension artérielle serait en cause par son retentissement sur la micro-circulation cutanée
::- l'hypertension artérielle serait en cause par son retentissement sur la micro-circulation cutanée
* Hypothèses évoquées
* Hypothèses évoquées → [[Angiodermite nécrosante - Physiopathologie|''' voir ici''']]
== '''Terrain prédisposant''' ==
== Terrain prédisposant ==
=== Population touchée préférentiellement ===
=== Population touchée préférentiellement ===
=====La notion de traumatisme initial est importante=====
=====La notion de traumatisme initial est importante=====
* Un traumatisme est noté dans XXXXXX
* Un traumatisme initial, parfois minime et qui peut paraitre ''anecdotique par rapport à l'importance des lésions
* Un phénomène de [[Pathergie|pathergie]] doit être évoqué
* Un phénomène de [[Pathergie|pathergie]] doit être évoqué
== '''Aspect de la plaie''' ==
== Aspect de la plaie ==
[[Fichier:LV11.JPG|vignette|[[Galerie - Angiodermite nécrosante|Plus de photos]]]]
[[Fichier:Liseré livédoïde11.png|vignette|[[Galerie - Angiodermite nécrosante|Plus de photos]]]]
[[Fichier:AN19.png|vignette]]
[[Fichier:Angiodermite typique17.png|vignette]]
* De façon globale et synthétique, un ulcère par AN débute souvent par un traumatisme et évolue sous forme d'un ulcère superficiel nécrotique hyperalgique d'extension centrifuge
* De façon globale et synthétique, un ulcère par AN débute souvent par un traumatisme et évolue sous forme d'un ulcère superficiel nécrotique hyperalgique d'extension centrifuge
* Classiquement on évoque un ulcère de la face antéro-externe de jambe
* Classiquement on évoque un ulcère de la face antéro-externe de jambe
* La localisation en regard du tendon d'Achille est très fréquente, souvent en rapport avec un traumatisme initial , notamment au niveau des chaussures
* La localisation en regard du [[tendon d'Achille]] est très fréquente, souvent en rapport avec un traumatisme initial , notamment au niveau des chaussures
=== Berges ===
=== Berges ===
* Il y a souvent une majoration lors du lever et une [[douleur]], induite lors des pansements, qui limitent toute procédure de soins
* Il y a souvent une majoration lors du lever et une [[douleur]], induite lors des pansements, qui limitent toute procédure de soins
== '''Aspect de la peau péri lésionnelle''' ==
== Aspect de la [[Peau Péri Lésionnelle|peau péri lésionnelle]] ==
* Un [[Liseré livédoïde|liseré livédoïde]] est souvent présent et caractérise l'AN. Il s'agit d'une zone violacée, marbrée et pré-nécrotique qui peut s'étendre de quelques millimètres à quelques centimètres des berges
* Un [[Liseré livédoïde|liseré livédoïde]] est souvent présent et caractérise l'AN. Il s'agit d'une zone violacée, marbrée et pré-nécrotique qui peut s'étendre de quelques millimètres à quelques centimètres des berges
== '''Examen complémentaire''' ==
* Ce liseré est important pour étayer le diagnostic mais il peut manquer notamment dans les formes anciennes
== Examen complémentaire ==
* Devant un tableau évocateur d'AN, un avis spécialisé rapide nous semble indiqué : pour une prise en charge optimale et pour discuter des examens complémentaires nécessaires surtout pour éliminer un autre diagnostic
* Devant un tableau évocateur d'AN, un avis spécialisé rapide nous semble indiqué : pour une prise en charge optimale et pour discuter des examens complémentaires nécessaires surtout pour éliminer un autre diagnostic
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
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! Ischémie critique (AOMI) !! !![[Calciphylaxie]] !! !![[Pyoderma gangrenosum]] !! !! [[Ulcère par vascularite|Vascularite]]
! [[Ischémie critique|Ischémie critique(AOMI)]] !! !![[Calciphylaxie]] !! !![[Pyoderma gangrenosum]] !! !! [[Ulcère par vascularite|Vascularite]]
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====Eliminer une pathologie veineuse et artérielle====
====Éliminer une pathologie veineuse et artérielle====
* Doppler veineux
* Doppler veineux
* Doppler artériel
* Doppler artériel
====Eliminer une cause intra-vasculaire====
====Éliminer une cause intra-vasculaire====
* Biologie sur avis médical spécialisé : Cryoglobuline / Anti-phospholipides / Bilan de thrombophilie
* Biologie sur avis médical spécialisé : Cryoglobuline / Anti-phospholipides / Bilan de [[thrombophilie]]
====Éliminer une autre cause de [[Nécrose|nécrose]] cutanée====
====Éliminer une autre cause de [[Nécrose|nécrose]] cutanée====
* Elle n'est pas indispensable au diagnostic, sauf si on souhaite absolument éliminer une autre pathologie
* Elle n'est pas indispensable au diagnostic, sauf si on souhaite absolument éliminer une autre pathologie
* Une étude récente<ref>Monfort JB et al. Dermatology 2018;234(5-6):194-197</ref> a montré que l'aspect histologique artériosclérose n'était pas spécifique de l'AN, mais en rapport avec l'âge des patients
* Risque de poussée inflammatoire non négligeable
* Risque de poussée inflammatoire non négligeable
=='''Pronostic'''==
==Pronostic==
====Une cicatrisation lente====
====Une cicatrisation lente====
* Par expérience, les ulcères par AN cicatrisent pratiquement toujours mais avec des délais souvent prolongés de 6 mois en moyenne
* Par expérience, les ulcères par AN cicatrisent pratiquement toujours, mais avec des délais souvent prolongés de 6 mois en moyenne
====Une évolution marquée par====
====Une évolution marquée par====
* Des récidives dans 60 à 80 % des cas, de façon homo ou controlatérale
* Des récidives dans 60 à 80 % des cas, de façon homo ou controlatérale
* Une aggravation possible par phénomène de [[Pathergie|pathergie]], notamment lors d'une détersion mécanique ou chirurgicale
* Une aggravation possible par phénomène de [[Pathergie|pathergie]], notamment lors d'une [[détersion mécanique]] ou [[Détersion chirurgicale|chirurgicale]]
* Le taux d'amputation est faible : 0.5 %
==== Des complications marquées par====
==== Des complications marquées par====
* La [[douleur]] qui nécessite souvent une prise en charge spécifique. Des effets secondaires des antalgiques sont possibles.
* La [[douleur]] qui nécessite souvent une prise en charge spécifique. Des effets secondaires des antalgiques sont possibles.
* Une infection : peau / os / tendon
* Une [[Infection et ulcère de jambe|infection]] : peau / os / [[tendon]]
* Une exposition de tendon qui nécessite parfois un parage chirurgical avec des séquelles fonctionnelles
* Une exposition de [[tendon]] qui nécessite parfois un parage chirurgical avec des séquelles fonctionnelles
* Une perte d'autonomie
* Une perte d'autonomie
* L'association Angiodermite Nécrosante & Hyper Tension Artérielle Pulmonaire (HTAP) n'est pas confirmée
* L'association Angiodermite Nécrosante & Hyper Tension Artérielle Pulmonaire (HTAP) n'est pas confirmée
== '''Orientation thérapeutique''' ==
== Orientation thérapeutique ==
==== Les ulcères par angiodermite nécrosante nécessitent une prise en charge rapide ====
==== Les ulcères par angiodermite nécrosante nécessitent une prise en charge rapide ====
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|-
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! Prise en charge de la [[douleur]] !! !!Détersion !! !!Électrostimulation !! !!Greffe !! !!Dermocoticoïdes !! !!Choix d'un pansement !! !!Repos & Décharge !! !! Compression
! Prise en charge de la [[douleur]] !! !![[Détersion]] !! !![[Electrostimulation|Électrostimulation]] !! !![[Greffe de peau|Greffe]] !! !![[Dermocorticoïdes]] !! !![[Choix d'un pansement selon l'étiologie|Choix d'un pansement]] !! !!Repos & Décharge !! !! [[Compression]]
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::- Palier III avec des risques de surdosage
::- Palier III avec des risques de surdosage
::- Électrostimulation
::- [[Electrostimulation|Électrostimulation]]
::- Greffe cutanée "en urgence"", même parfois sur des plaies nécrotiques et inflammatoires. La greffe n'est réalisée qu'à visée antalgique
::- Greffe cutanée "en urgence"", même parfois sur des plaies nécrotiques et inflammatoires. La greffe n'est réalisée qu'à visée antalgique
::- Cathéter péri-nerveux de Ropivacaïne (Naropéïne)
::- Cathéter péri-nerveux de [[Ropivacaïne ( Naropéïne®)|Ropivacaïne (Naropéïne)]]
====Détersion====
====[[Détersion]]====
* Dans l'absolu, une détersion doit être proposée en raison de la présence de [[Nécrose|nécrose]]
* Dans l'absolu, une [[Détersion]] doit être proposée en raison de la présence de [[Nécrose|nécrose]]
* Cependant, une détersion mécanique doit absolument être évitée en raison du risque de poussée évolutive induite par le traumatisme. On peut, sous réserve d'une sédation parfaite de la [[douleur]], éliminer la nécrose humide en surface, sans être excessif, ni chercher "''à trop bien faire''"
* Cependant, une [[détersion mécanique]] doit absolument être évitée en raison du risque de poussée évolutive induite par le traumatisme. On peut, sous réserve d'une sédation parfaite de la [[douleur]], éliminer la nécrose humide en surface, sans être excessif, ni chercher "''à trop bien faire''"
* La détersion humide (Hydrogel / Irrigo absorbant...) est, dans notre expérience, à risque. Nous avons constaté qu'en momifiant la [[Nécrose|nécrose]] sur un ulcère par angiodermite, les phénomènes inflammatoires, et parfois la [[douleur]], se réduisaient. A l'inverse, avec des pansements détersifs humides, l’inflammation locale, le liseré livédoïde et la [[douleur]] sont souvent majorés.
* La [[Détersion en milieu humide|détersion humide]] ([[Hydrogel]] / Irrigo absorbant...) est, dans notre expérience, à risque. Nous avons constaté qu'en momifiant la [[Nécrose|nécrose]] sur un ulcère par angiodermite, les phénomènes inflammatoires, et parfois la [[douleur]], se réduisaient. A l'inverse, avec des pansements détersifs humides, l’inflammation locale, le [[liseré livédoïde]] et la [[douleur]] sont souvent majorés.
* L'électrostimulation est une technique de détersion particulièrement adaptée aux ulcères par angiodermite (cf. chapitre suivant)
* L'[[Electrostimulation|électrostimulation]] est une technique de [[Détersion]] particulièrement adaptée aux ulcères par angiodermite (cf. chapitre suivant)
* La technique de [[Thérapie à Pression Négative + Instillation|Thérapie par Pression Négative + Instillation]] (Veraflo - KCI) peut être utilisée sous réserve d'une sédation parfaite de la [[douleur]]. Pour éviter les phénomènes de pathergie, nous utilisons une interface lipidocolloïde entre la plaie et la mousse du pansement de TPN
* La technique de [[Thérapie à Pression Négative + Instillation|Thérapie par Pression Négative + Instillation]] (Veraflo - [[KCI Médical|KCI]]) peut être utilisée sous réserve d'une sédation parfaite de la [[douleur]]. Pour éviter les phénomènes de pathergie, nous utilisons une [[Interfaces|interface]] lipidocolloïde entre la plaie et la mousse du pansement de TPN
====Électrostimulation====
====[[Electrostimulation|Électrostimulation]]====
* Cette technique de soin nous parait être particulièrement indiquée pour les ulcères par angiodermite
* Cette technique de soin nous parait être particulièrement indiquée pour les ulcères par angiodermite
* Ce traitement permet de réduire spécifiquement la [[douleur]] et de diminuer la consommation d'antalgiques de palier III<ref>Leloup P et al. The analgesic effect of electrostimulation(Woundel) in the treatment of leg ulcers. Int Wound J 2015;12(6):706-9</ref>
* Ce traitement permet de réduire spécifiquement la [[douleur]] et de diminuer la consommation d'antalgiques de palier III<ref>Leloup P et al. The analgesic effect of electrostimulation(Woundel) in the treatment of leg ulcers. Int Wound J 2015;12(6):706-9</ref>
* L’électrostimulation permet, en outre, une détersion autolytique prudente (données non publiées)
* L’[[Electrostimulation|électrostimulation]] permet, en outre, une [[Détersion]] autolytique prudente (données non publiées)
====Greffe autologue de peau<ref>Lazareth I et al. Angiodermite nécrosante: traitement par greffe cutanées précoces. Ann Dermatol Venereol 1995;122(9):575-8</ref><ref>Dagregotio G et al. A retrospective review of 20 hypertensive leg ulcers treated with mesh skin grafts. J Eur Acad Dermatol Venereol JEADV 2006;20(2):166-9</ref>====
====[[Greffe de peau|Greffe autologue de peau]]<ref>Lazareth I et al. Angiodermite nécrosante: traitement par greffes cutanées précoces. Ann Dermatol Venereol 1995;122(9):575-8</ref><ref>Dagregotio G et al. A retrospective review of 20 hypertensive leg ulcers treated with mesh skin grafts. J Eur Acad Dermatol Venereol JEADV 2006;20(2):166-9</ref>====
* Depuis de nombreuses années la greffe autologue est le traitement de choix pour les angiodermites nécrosantes
* Depuis de nombreuses années la greffe autologue est le traitement de choix pour les angiodermites nécrosantes
* Des greffes itératives sont souvent proposées pour obtenir une cicatrisation durable
* Des greffes itératives sont souvent proposées pour obtenir une cicatrisation durable
* Depuis l'utilisation de l'électrostimulation, à visée détersive et antalgique sur les angiodermites nécrosantes, le taux de réussite des greffes dans ce cadre nous parait supérieur mais une étude mériterait d'être réalisée
* Depuis l'utilisation de l'[[Electrostimulation|électrostimulation]], à visée détersive et antalgique sur les angiodermites nécrosantes, le taux de réussite des greffes dans ce cadre nous parait supérieur mais une étude mériterait d'être réalisée
* Enfin, la greffe peut être faite
* Enfin, la greffe peut être faite
====Dermocorticoïdes<ref>Carre D et al. Bénéfices des corticoïdes locaux dans l'angiodermite nécrosante. Ann Dermatol Venereol 2003;130(5):547-8</ref>====
====[[Dermocorticoïdes]]<ref>Carre D et al. Bénéfices des corticoïdes locaux dans l'angiodermite nécrosante. Ann Dermatol Venereol 2003;130(5):547-8</ref>====
* Les [[Dermocorticoïdes|dermocorticoïdes]] forts, utilisés en péri-lésionnel sur les zones inflammatoires, permettent de diminuer l'extension de la [[Nécrose|nécrose]]
* Les [[Dermocorticoïdes|dermocorticoïdes]] forts, utilisés en péri-lésionnel sur les zones inflammatoires, permettent de diminuer l'extension de la [[Nécrose|nécrose]]
* Dans notre expérience, les dermocorticoïdes devraient être utilisés en première intention, en l'absence de signe infectieux, dès que le diagnostic est porté et en attendant un avis spécialisé
* Dans notre expérience, les dermocorticoïdes devraient être utilisés en première intention, en l'absence de signe infectieux, dès que le diagnostic est porté et en attendant un avis spécialisé
====Choix d'un pansement ====
====[[Choix d'un pansement selon l'étiologie|Choix d'un pansement]] ====
* Contre-indications
* Contre-indications
::- Pansements adhésifs
::- Pansements adhésifs
::- Pansements qui vont sécher (tulles vaselinés)
::- Pansements qui vont sécher ([[tulles vaselinés]])
::- Pansements humides
::- Pansements humides
* Indications
* Indications
::- interface lipidocolloïde pour limiter les [[douleur|douleurs]] au retrait
::- [[Interfaces|interface]] lipidocolloïde pour limiter les [[douleur|douleurs]] au retrait
::- Pansement absorbant pour limiter la macération
::- Pansement absorbant pour limiter la [[macération]]
====Compression====
====[[Compression]]====
* Aucune contre-indication absolue au port d'une compression adaptée, mais attention aux risques
* Aucune contre-indication absolue au port d'une compression adaptée, mais attention aux risques
* Risques
* Risques
::- Attention en cas de lésion en regard du tendon d'Achille → risque de [[douleur]] et d'aggravation par phénomène de pathergie
::- Attention en cas de lésion en regard du [[tendon d'Achille]] → risque de [[douleur]] et d'aggravation par phénomène de pathergie
::- Risque de [[douleur]]
::- Risque de [[douleur]]
* Objectif : limiter les [[douleur|douleurs]]
* Objectif : limiter les [[douleur|douleurs]]
* Si atteinte du tendon d'Achille → [[Immobilisation|immobilisation]] de l'articulation
* Si atteinte du [[tendon d'Achille]] → [[Immobilisation|immobilisation]] de l'articulation
[[Catégorie:Ulcère par atteinte micro vasculaire]]
[[Catégorie:Ulcère par atteinte micro vasculaire]]
==Références==
==Références==