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Dermo hypodermite bactérienne non nécrosante (érysipèle) (voir la source)

Version du 25 mars 2023 à 19:50

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→‎Signes négatifs
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La '''Dermo Hypodermite Bactérienne Non Nécrosante''' ( DHBNN) est une complication infectieuse des ulcères de jambe.
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La '''Dermo Hypodermite Bactérienne Non Nécrosante''' (DHBNN) est une [[Complications des ulcères de jambe|complication]] infectieuse des ulcères de jambe
    
==Définition==
 
==Définition==
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[[Fichier:Erysipèle4.png|vignette| [[Erysipèle - Galerie|Plus de photos]] ]]
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* La DHBNN est également connue sous le nom d''''érysipèle'''
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* La DHBNN est également connue sous le nom d''''érysipèle'''. Elle affecte principalement le membre inférieure mais peut toucher n’importe quelle partie du corps, notamment le visage.
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* Il s'agit d'une pathologie infectieuse qui atteint les couches superficielles de la peau, le [[derme]] et l'[[hypoderme]]
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* Il s'agit d'une pathologie infectieuse qui atteinte  les couches superficielles de la peau , le derme et l'hypoderme.
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* Son évolution '''non nécrosante''' permet de la différencier de la deuxième forme de Dermo hypodermite bactérienne, la [[Dermo Hypodermite Bactérienne Nécrosante|Dermo hypodermite bactérienne nécrosante]] (DHBN)
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* Son évolution non nécrosante permet de la différentier de la deuxième forme de Dermo hypodermite bactérienne, la Dermo hypodermite bactérienne nécrosante (DHBN)
+
* Elle affecte principalement le membre inférieur mais peut toucher n’importe quelle partie du corps, notamment le visage
   −
* La prise en charge des DHBN a fait l'objet en 2019 d'une recommandation de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé. <ref>www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-03/fiche_de_synthese_infections_cutanees_mel.pdf</ref>
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* La prise en charge des DHBN a fait l'objet, en 2019, d'une [https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-03/fiche_de_synthese_infections_cutanees_mel.pdf recommandation de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé] <ref>www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-03/fiche_de_synthese_infections_cutanees_mel.pdf</ref>
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* ''Attention : nous n'évoquerons dans cette page que la DHBNN de jambe''
    
==Physiopathologie==
 
==Physiopathologie==
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====Microbiologie====
 
====Microbiologie====
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* La DHBNN est principalement due au streptocoque β-hémolytique du groupe A.
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* La DHBNN est principalement due au streptocoque β-hémolytique du groupe A. La sensibilité de ces bactéries à la pénicilline est de 100 %
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* Aucun prélèvement cutané n'est nécessaire pour affirmer le diagnostic.
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* Les manifestations cliniques, parfois particulièrement intenses, sont liées à un phénomène de "super-antigène" responsable d'une réponse inflammatoire importante
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* Il y a finalement peu de prolifération bactérienne, ce qui explique la faible positivité des hémocultures
    
====Histoire naturelle====
 
====Histoire naturelle====
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* Le germe pénètre le plus souvent par une porte d'entrée cutanée
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* Le germe pénètre, le plus souvent, par une porte d'entrée cutanée
    
::- soit une vaste lésion type ulcère de jambe  
 
::- soit une vaste lésion type ulcère de jambe  
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::- soit à partir d'une plaie de très petite taille : piqure d'insecte, intertrigo inter orteil , soins de pédicurie...
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::- soit à partir d'une plaie de très petite taille : piqûre d'insecte, intertrigo inter-orteil , soins de pédicurie...
    
::- parfois, la porte d'entrée n'est pas retrouvée à l'examen clinique
 
::- parfois, la porte d'entrée n'est pas retrouvée à l'examen clinique
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====Facteurs favorisants====
 
====Facteurs favorisants====
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* Antécédent personnels de DHBNN
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* Antécédents personnels de DHBNN
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* Obésité (IMC > 30)
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* Œdème chronique et lymphœdème
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==Tableau clinique : quand évoquer une DHBNN ?==
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[[Fichier:Erysipèle3.png|vignette|[[Erysipèle - Galerie|Plus de photos]]]]
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* Classiquement on parle d'un tableau de  [[Grosse jambe rouge|'''Grosse Jambe Rouge Aiguë Fébrile''']] marqué par les éléments suivants
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====Apparition brutale ====
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* Classiquement, la DHBNN survient en quelques heures accompagné de fièvre parfois élevée et de frissons
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* La fièvre est souvent élevée, accompagnée de frissons. Mais elle peut manquer ou être masquée par une prise de paracétamol ou d'anti-inflammatoire non stéroïdien
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* Obésité ( IMC > 30)
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====Placard inflammatoire sur la jambe ====
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* Œdème chronique et lymphoedème
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* Érythème bien limité et chaud à la palpation. Ce placard inflammatoire est souvent d'un seul tenant, rarement discontinu et habituellement unilatéral
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* Œdème
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* [[Douleur]] variable avec parfois un prurit
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* Absence de pus
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====Signes associés====
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* [[Purpura]] : des éléments pétéchiaux peuvent être visibles en périphérie du placard inflammatoire
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* [[Bulles]] à contenu clair ou hémorragiques sont parfois présentes
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* Une "trainée " de lymphangite peut être notée le long du trajet lymphatique en face interne de jambe et de cuisse
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* Des adénopathies sont parfois palpées en inguinal
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====Signes négatifs====
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* Absence de [[nécrose]] et de signe de choc → la présence de ces signes doit faire d'emblée évoquer une '''forme nécrosante''' ([[Dermo Hypodermite Bactérienne Nécrosante|DHBN]])
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<gallery>
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Erysipèle1.png
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Erysipèle2.png
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Erysipèle3.png
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Erysipèle4.png
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Erysipèle5.png
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Erysipèle6.png
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Erysipèle7.png
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</gallery>
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==Conduite à tenir devant une suspicion de Dermo Hypodermite Bactérienne Non Nécrosante==
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===Affirmer le diagnostic===
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* Le diagnostic de DHBNN est essentiellement clinique
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* Il n'est pas nécessaire de faire de [[Prélèvements bactériologiques|prélèvement bactériologique]] local
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* La recherche d'un syndrome inflammatoire biologique par la mesure du taux de CRP n'est pas indispensable
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* On délimitera les bords du placard inflammatoire avec un marqueur (accord du patient nécessaire) afin de suivre l'évolution
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* On recherchera la porte d'entrée : dans le cas d'une DHBNN associée à un ulcère de jambe, la plaie est probablement l'origine de cette complication infectieuse. Néanmoins, on recherchera un intertrigo inter-orteil associé afin de la prendre en charge
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===Éliminer d'autres diagnostics===
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=====Autres Dermo Hypodermite Bactériennes=====
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* Pathologies d'inoculation → [[Morsures]] / Piqûres
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* DHBNN à 'Staphylocoque aureus'' s'étendant à partir d'un mal perforant diabétique ou d'un point d'injection, avec présence de pus
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=====Dermo hypodermite non bactérienne=====
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* Devant un tableau de "grosse jambe rouge aiguë", on évoquera :
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::- une thrombose veineuse profonde
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::- une pathologie d'inoculation dans un contexte souvent évident : [[Morsures|morsure]],  piqûre
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::- un eczéma aigu
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* Dans une forme chronique de " grosse jambe rouge ", on n'évoquera  pas le diagnostic de DHBNN
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::- la [[Hypodermite chronique|dermo hypodermite chronique]] de l'insuffisance veineuse est souvent prise pour un "érysipèle chronique" : le tableau est bien différent et répond rapidement à une compression
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===Rechercher des signes gravité===
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[[Fichier:DHBNN.png|vignette]]
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* La présence de ces différents signes impose de prendre un avis spécialisé ou d'adresser le patient dans un service d'urgence
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====Des signes généraux de choc ou de sepsis ====
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====Des signes de gravité locale====
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* L'apparition ou l'aggravation des signes suivants, y compris après l'instauration d'un traitement antibiotique, doit  alerter :
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===== Extension rapide=====
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* D'où l'importance de marquer les bords du placard inflammatoire. Une extension de l’inflammation au delà des marques est un signe de gravité potentiel
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=====[[Douleur]] très intense=====
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=====Signes cutanés =====
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* Lividité et/ou cyanose : la peau devient pâle, marbrée, signant un état d'ischémie
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* Crépitation sous-cutanée : à la palpation de la peau on entend un crépitement qui signe la présence de bulles d'air
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* Hypo ou anesthésie cutanée
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* Infiltration cutanée au delà des limites du placard inflammatoire
 +
 +
* Apparition de zones de [[nécrose]]
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 +
==Prise en charge d'une DHBNN==
 +
 +
===Critères d’hospitalisation===
 +
 +
=====En urgence=====
 +
 +
* Critères de gravité : signes généraux et/ou locaux
 +
 +
* Risque de décompensation d'une co-morbidité (diabète / insuffisance cardiaque ou rénale sévère)
 +
 +
* Obésité
 +
 +
* Âge > 75 ans et/ou patient âgé poly-pathologique
 +
 +
=====Hospitalisation secondaire=====
 +
 +
* Absence d'évolution après 48 heures d'antibiotiques et/ou extension
 +
 +
===Antibiothérapie===
 +
 +
* Elle est indispensable et doit être débutée le plus rapidement possible
 +
 +
{| class="wikitable"
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|-
 +
! '''Traitement de 1ère intention''' !! '''Si  allergie à la pénicilline''' !! '''Durée du traitement'''
 +
|-
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| Amoxicilline : 50 mg / kg / jour en 3 prises avec un maximum de 6 g/jour || [[Pristinamycine]] 1 g x 3 / jour || 7 jours
 +
|-
 +
|  || ou Clindamycine: 1.8 g / jour en 3 prises et jusqu'à 2.4 g / jour si poids > 100 kg ||
 +
|}
 +
 +
===Soins locaux===
 +
 +
* Aucune indication pour une antibiothérapie locale  ni aux antiseptiques +++++
 +
 +
* Soins d'ulcère de jambe : il est indispensable d'éviter les pansements humides et les pansements adhésifs. On privilégiera, au moins temporairement, les pansements secs et absorbants
 +
 +
* Voir [[Erysipèle et ulcère de jambe - Fiche pratique|Fiche Pratique]]
 +
 +
===Mesures d'accompagnement===
 +
 +
* Lutter contre l’œdème (source de récidive)
 +
 +
::- repos avec surélévation de la jambe
 +
 +
::- bandes de compression à [[Bandes à allongement court|allongement court]] dès l'amélioration de la [[douleur]]
 +
 +
* Prophylaxie des Thromboses Veineuses Profondes
 +
 +
* Vérifier et mettre à jour la [[Vaccination anti tétanique|vaccination anti-tétanique]]
 +
 +
===Prévention des récidives ===
 +
 +
* Prise en charge des facteurs de risque : obésité / porte d'entrée / œdème
 +
 +
* Une antibio-prophylaxie ne sera proposée qu'après 2 épisodes de DHBNN dans l'année écoulée et si présence de facteurs de risque non contrôlables
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
! '''Traitement de 1ère intention''' !! '''Si  allergie à la pénicilline''' !! '''Durée du traitement'''
 +
|-
 +
| Benzathine benzyl pénicilline G (retard) : 2.4 millions d'unités en IM toutes les 2 à 4 semaines|| Azythromycine : 250 mg / jour || A évaluer en fonction de l'évolution des facteurs de risque de récidive
 +
|-
 +
| ou Pénicilline V : 1 à 2 millions UI / jour selon le poids en 2 prises  ||  ||
 +
|}
 +
 +
===Évolution d'une DHBNN===
 +
 +
=====Amélioration progressive sous traitement antibiotique=====
 +
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* Sous traitement bien conduit et repos jambes allongées pour limiter l’œdème, le placard inflammatoire, après une période d'extension, se limite et disparaît progressivement
 +
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* La disparition de la fièvre est progressive 
 +
 +
* Une desquamation peut apparaître
 +
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=====Complications=====
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::- Sepsis / Choc septique / Choc toxinique : rare si traitement adapté
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::- Décompensation de co-morbidités : diabète / insuffisance rénale / insuffisance cardiaque
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::- Abcès cutané
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=====Récidive=====
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* La récidive est une des "complications" les plus fréquentes.  Le taux de récidive est estimé à 12 % à 6 mois et  à 30 % à 3 ans<ref>Eriksson B et al. Erysipelas: clinical and bacteriologic spectrum and serological aspects. Clin Infec Dis 1996;23:1091-8.</ref> <ref>Cricks B et al. Erysipelas: epidemiological, clinical and therapeutic data (111 cases) . Ann Derrmatol Venereol 1991;118:11-6</ref>  (
    
==Références==
 
==Références==
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 +
[[Catégorie:Dermo hypodermite]]
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