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Ulcère par Nicorandil (voir la source)
Version du 10 décembre 2021 à 06:51
, 10 décembre 2021 à 06:51aucun résumé de modification
[[Fichier:Nicorandil1.jpg|vignette]]
Les ulcères liés à la prise de Nicorandil sont particuliers et méritent d'être reconnus
== Nicorandil ==
==
Nicorandil ==
==== Pharmacologie ====
==== Pharmacologie ====
* Le Nicorandil est un ester du nicotinamide associant un activateur des canaux potassiques à un dérivé nitré.
* Le Nicorandil est un ester du nicotinamide associant un activateur des canaux potassiques à un dérivé nitré
* Il est employé comme vasodilatateur dans le traitement symptomatique de l'angor
* Il est employé comme vasodilatateur dans le traitement symptomatique de l'angor
==== Toxicité cutanéo muqueuse du Nicorandil ====
==== Toxicité cutanéo-muqueuse du Nicorandil ====
* Les ulcérations muqueuses sont connues depuis de nombreuses années . Elles sont de localisation buccale, anale et péri anale, vulvaire et péri vulvaire, vaginale, pénienne, gastro intestinale, colique, oculaire, péri stomale
* Les ulcérations muqueuses sont connues depuis de nombreuses années. Elles sont de localisations buccale, anale et péri anale, vulvaire et péri-vulvaire, vaginale, pénienne, gastro-intestinale, colique, oculaire, péri-stomale
* Depuis quelques années on insiste également sur des localisation cutanée et notamment des ulcères de jambe.
* Depuis quelques années on insiste également sur des localisations cutanées et notamment des ulcères de jambe
==== Mécanisme de la toxicité cutanéo muqueuse du Nicorandil ====
==== Mécanisme de la toxicité cutanéo-muqueuse du Nicorandil ====
* Le métabolisme hépatique du Nicorandil produit du ''nicotinamide'' et de l'''acide nicotinique''
* Le métabolisme hépatique du Nicorandil produit du ''nicotinamide'' et de l'''acide nicotinique''
* Les ulcères liés au Nicorandil se situeraient sur des lésions pré existantes et feraient suite à une distibution anormale de ces 2 métabolites ''in situ''
* Les ulcères liés au Nicorandil se situeraient sur des lésions pré-existantes et feraient suite à une distribution anormale de ces 2 métabolites ''in situ''
::- le nicotinamide produirait un ré épithélialisation en bordure des ulcères
::- le nicotinamide produirait une ré-épithélialisation en bordure des ulcères
::- l'acide nicotinique détruirait cette bordure puis provoquerait par un mécanisme chimique d'extension le l'ulcération
::- l'acide nicotinique détruirait cette bordure puis provoquerait, par un mécanisme chimique, l'extension de l'ulcération
== Ulcères de jambe liés au Nicorandil ==
== Ulcères de jambe liés au Nicorandil ==
* Ces ulcères sont à évoquer systématiquement chez des patients traités par Nicorandil et porteur d'ulcère de jambe
* Ces ulcères sont à évoquer systématiquement chez des patients traités par Nicorandil et porteurs d'ulcère de jambe
* Il s'agit de lésions profondes, avec des bords à l'emporte pièce, à fond propre
* Il s'agit de lésions profondes, avec des bords à l'emporte-pièce et à fond propre
* Il peut exister des fistules en périphérie
* Il peut exister des fistules en périphérie
* Ces ulcères sont douloureux
* Ces ulcères sont douloureux
* Ils sont volontiers récidivant et s'aggravent après un geste de détersion chirurgicale ou mécanique . L'acide nicotinique détruirait les nouvelles bordures "saines" de l'ulcères, mises à jour par le geste de détersion
* Ils sont volontiers récidivants et s'aggravent après un geste de [[détersion chirurgicale]] ou [[Détersion mécanique|mécanique]]. L'acide nicotinique détruirait les nouvelles bordures "saines" de l'ulcère, mises à jour par le geste de [[Détersion]]
== Comment prendre en charge un ulcère lié au Nicorandil ==
== Comment prendre en charge un ulcère lié au Nicorandil ? ==
==== Rechercher et traiter d'autres étiologies à cet ulcère ====
==== Rechercher et traiter d'autres étiologies à cet ulcère ====
* Insuffisance veineuse
* Insuffisance veineuse
* Artériopathie
* Artériopathie
* Autres prise médicamenteuse à risque ( hydréa...)
* Autres prises médicamenteuses à risque (hydréa...)
* Lésion tumorale
* Lésion tumorale
* Oedème → compression
* Oedème → compression
* Douleur → renforcement du traitement antalgique / catéter péri nerveux de Naropéïne
* [[Douleur]] → renforcement du traitement antalgique / catéther péri-nerveux de [[Ropivacaïne ( Naropéïne®)|Naropéïne]]
* Dénutrition
* [[Dénutrition]]
==== Discuter avec le prescripteur l'arrêt du traitement par Nicorandil ====
==== Discuter avec le prescripteur l'arrêt du traitement par Nicorandil ====
* En l'absence d'arrêt du traitement , et si le Nicorandil est bien responsable soit de l'apparition de l'ulcère, soit du retard de cicatrisation , le potentiel de cicatrisation est très limité
* En l'absence d'arrêt du traitement et si le Nicorandil est bien responsable soit de l'apparition de l'ulcère, soit du retard de cicatrisation, le potentiel de cicatrisation est très limité
==== Prise en charge spécifique ====
==== Prise en charge spécifique ====
* Détersion mécanique contre indiquée +++++++
* [[Détersion mécanique]] contre-indiquée +++++++
::- la détersion , comme nous l'avons vu, peut exposer du tissu sain à l'acide nicotinique
::- la [[Détersion]], comme nous l'avons vu, peut exposer du tissu sain à l'acide nicotinique
* Détersion par pansement humide avec précaution
* [[Détersion en milieu humide|Détersion par pansement humide]] avec précaution
::- Un excès d'humidité peut dégrader les berges de la plaie et exposer ainsi plus de tissu à l'acide nicotinique
::- Un excès d'humidité peut dégrader les berges de la plaie et exposer ainsi plus de tissu à l'acide nicotinique
* Une corticothérapie locale peut être utilisée brièvement pour limiter les phénomènes inflammatoires
* Une [[Dermocorticoïdes|corticothérapie locale]] peut être utilisée brièvement pour limiter les phénomènes inflammatoires
== Cas clinique ==
[[Fichier:Nicorandil2.jpg.png|vignette]]
* Une patiente de 76 ans était suivie pour un ulcère malléolaire évoluant depuis 10 mois (photo°1)
::- les antécédents sont marqués par : une HTA / Une fibrillation auriculaire / une arthrose diffuse
::- il existe une [[Insuffisance Veineuse Chronique|insuffisance veineuse chronique]] sur maladie variqueuse et les bandes de compression à [[Bandes à allongement court|allongement court]] ( [[Rosidal K®]]) sont bien utilisées
::- Le traitement habituel comprend : Amlor / Lasilix / Ikorel / Voltarène / Zopiclone / Amiodarone / Previscan / Paracétamol / [[Tramadol]]
::- l'ulcère est très douloureux (EVA 7 en permanence) avec des [[douleur|douleurs]] majorées lors des soins et résiste aux traitements locaux multiples
* Après avoir éliminé une participation artérielle, nous avons :
::- interrompu le traitement par Ikorel avec l'accord du cardiologue
::- appliqué un [[Dermocorticoïdes|dermocorticoïde]] sur la plaie (en l'absence de signe d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]]) et un pansement absorbant (Aquacel extra)
::- maintenu les bandes de compression [[Rosidal K®]]
* L'évolution a été marquée par :
::- une diminution des [[douleur|douleurs]] en 24 h, sans modification du traitement antalgique
::- une [[Détersion]] spontanée sans [[détersion mécanique]]
::- une épidermisation progressive à partir des berges (constatée dès le J7 : cf photo n°2)
::- une cicatrisation spontanée en 3 semaines
[[Catégorie:Ulcère médicamenteux]]