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Ligne 127 : − + + + + + + + + + − =====Détection dela Mycolactone=====+ − + + + + + + − 5. Traitement. Évolution+ − L’antibiothérapie est désormais le traitement de première intention pour toutes les formes cliniques de la − maladie. − 5.1. Antibiotiques+ − L’association rifampicine-streptomycine pendant 8 semaines a montré des résultats prometteurs : guérison − de la moitié des lésions précoces et ulcérées de moins de 5 cm, réduction du volume lésionnel et donc − de l’étendue de l’intervention chirurgicale, diminution du risque de rechute post chirurgicale des formes − évoluées ou compliquées (ostéomyélites). D’autres schémas thérapeutiques tels que 4 semaines de rifampicine- − streptomycine, suivies de 4 semaines de rifampicine-clarithromycine ou 8 semaines de rifampicine − - clarithromycine obtiennent des taux de guérison sans rechute élevés. − Ces performances ont conduit l’OMS à élaborer de nouvelles recommandations thérapeutiques guidées par − la taille, le nombre de lésions, et la facilité d’accès aux antibiotiques ou à une chirurgie de qualité (tableau 2). − 5.2. Chirurgie+ − La chirurgie conservatrice, avec notamment le débridement et la greffe cutanée (photo 5), peut s’avérer − nécessaire dans certains cas pour aider la guérison et réduire le plus possible les cicatrices susceptibles de − limiter ensuite les mouvements. − 5.3. Mesures associées − La diffusion des règles d’asepsie et la qualité des pansements sont essentielles pour favoriser la cicatrisation − et limiter les surinfections bactériennes (photo 5). La vaccination antitétanique doit être à jour. − La kinésithérapie et la rééducation fonctionnelle (appareillage) doivent être utilisées au plus tôt afin de limiter − les séquelles invalidantes. − L’intérêt des techniques adjuvantes (thermothérapie, oxygénothérapie hyperbare, héparines de bas poids − moléculaire utilisées par certains) est discuté. − 6. Prévention+ − Dans les régions endémiques, la limitation des contacts avec l’environnement est illusoire. La protection des − points d’eau peut être utile. La vaccination par le BCG protégerait des complications osseuses, mais son rôle − dans les formes cutanées est controversé. − La lutte contre l’ulcère de Buruli repose désormais sur un dépistage précoce des cas et l’administration d’une − association d’antibiotiques. Le suivi des plaies, la prévention des séquelles par la physiothérapie et la chirurgie − conservatrice complètent l’arsenal thérapeutique. + + + + + + + + − [[Catégorie:Pages à écrire]]+ − [[Catégorie:Fabienne]]
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L''''Ulcère de Buruli''' est un [[Ulcères tropicaux|ulcère tropical]] qui peut être rencontré chez des patients originaires de pays d'endémie.
[[Fichier:Tropique1.jpg|vignette]]
L''''Ulcère de Buruli'''<ref>http://medecinetropicale.free.fr/cours/ulcere_buruli.pdf</ref> est un [[Ulcères tropicaux|ulcère tropical]] qui peut être rencontré chez des patients originaires de pays d'endémie
===Définition===
===Définition===
* L'uclère de Buruli est infection à tropisme cutanée liées à une mycobactérie atypique, '''''Mycobacterium ulcerans''''' (MU) qui provoque des ulcérations nécrotiques délabrantes avec des séquelles ostéoarticulaires parfois très importantes.
* L'uclère de Buruli est une [[Infection et ulcère de jambe|infection]] à tropisme cutané lié à une mycobactérie atypique, '''''Mycobacterium ulcerans''''' (MU) qui provoque des ulcérations nécrotiques délabrantes avec des séquelles ostéo-articulaires parfois très importantes
* C'est actuellement la troisième mycobactériose humaine après la tuberculose et la lèpre.
* C'est actuellement la troisième mycobactériose humaine après la tuberculose et la lèpre
===Epidémiologie===
===Epidémiologie===
* L'ulcère de Buruli est une maladie qui sévit par foyers sous les climats tropicaux, chauds et humides.
* L'ulcère de Buruli est une maladie qui sévit par foyers sous les climats tropicaux, chauds et humides
::- le plus grand foyer est africain notamment dans les pays d'Afrique de l'ouest. L'Afrique de l'est est moins touchée.
::- le plus grand foyer est africain, notamment dans les pays d'Afrique de l'ouest. L'Afrique de l'est est moins touchée
::- quelques rares foyers ont été ont été rapportés en Amérique du sud ( Guyane, Surinam) , en Océanie et en Asie.
::- quelques rares foyers ont été ont été rapportés en Amérique du sud (Guyane, Surinam), en Océanie et en Asie
* La maladie touche essentiellement les régions rurales, à proximité de zones humides (rivières, lac, fleuves, marécages).
* La maladie touche essentiellement les régions rurales, à proximité de zones humides (rivières, lac, fleuves, marécages)
* L'incidence est estimée entre 5000 et 6000 nouveaux cas annuels.
* L'incidence est estimée entre 5000 et 6000 nouveaux cas annuels
* Les enfants sont la cible privilégiées d ela maladie en raison de leur contact proche de la terre pendant les jeux.
* Les enfants sont la cible privilégiée de la maladie en raison de leur contact proche de la terre pendant les jeux
===Réservoir et mode transmission===
===Réservoir et mode transmission===
* MU est présent dans la terre.
* MU est présent dans la terre
* La contamination se ferait par une effraction cutanée: traumatisme, piqure, morsure animale.
* La contamination se ferait par une effraction cutanée : traumatisme, piqûre, [[Morsures|morsure animale]]
* Le rôle de vecteur de certain animaux est également évoqué
* Le rôle de vecteur de certain animaux est également évoqué
===Physiopathologie===
===Physiopathologie===
* MU se développe préférentiellement à des températures 30 et 33° ce qui explique la localisation cutanée préférentielle de la maladie.
* MU se développe préférentiellement à des températures entre 30 et 33°, ce qui explique la localisation cutanée préférentielle de la maladie
* La bactérie produit un biofilm résistant aux agents antiseptiques et antibiotique.
* La bactérie produit un biofilm résistant aux agents antiseptique et antibiotique
* Elle produit une toxine, le '''mycolactone''' qui a des propriétés cytotoxiques ( expliquant la nécrose), coagulantes et immunosuppressive ( faibles réaction inflammatoire locale).
* Elle produit une toxine, le '''mycolactone''', qui a des propriétés cytotoxiques (expliquant la [[nécrose]]), coagulantes et immunosuppressives (faible réaction inflammatoire locale)
==Aspect clinique==
==Aspect clinique==
* L'aspect clinique de l'ulcère de Buruli est parfois trompeur → nous ne décrirons ici que la forme typique.
* L'aspect clinique de l'ulcère de Buruli est parfois trompeur → nous ne décrirons ici que la forme typique
===Phase d'incubation==
===Phase d'incubation===
* Période de plusieurs mois pendant lesquels l'état général est conservé
* Période de plusieurs mois pendant lesquels l'état général est conservé
===Phase pré ulcéreuse===
===Phase pré-ulcéreuse===
* '''Tuméfaction sous cutanée ferme''' le plus souvent indolore
* '''Tuméfaction sous-cutanée ferme''' le plus souvent indolore
::- Localisation habituelle sur les membres ( membres inférieurs → 60% / membres supérieurs → 30%) et plus rarement sur le tronc ou le visage
::- Localisation habituelle sur les membres (membres inférieurs → 60 % / membres supérieurs → 30 %) et, plus rarement, sur le tronc ou le visage
::- celle lésion peut être limitée ou s'étendre à tout le membre
::- cette lésion peut être limitée ou s'étendre à tout le membre
* A ce stade, les lésions peuvent être prise pour un œdème post traumatique ou, dans les formes fébrile, pour une [[Dermo Hypodermite bactérienne|dermo hypodermite bactérienne]].
* A ce stade, les lésions peuvent être prises pour un œdème post-traumatique ou, dans les formes fébriles, pour une [[Dermo Hypodermite bactérienne|dermohypodermite bactérienne]]
* Sur le plan physiopathologique, il s'agit à ce stade d'une diffusion de MB et de sa toxine dans les tissus sous cutanés avec mise en place d'une nécrose hypodermique
* Sur le plan physiopathologique, il s'agit à ce stade d'une diffusion de MB et de sa toxine dans les tissus sous-cutanés avec mise en place d'une [[nécrose]] hypodermique
===Phase ulcéreuse===
===Phase ulcéreuse===
* Après une période variable de quelques jours à quelques années, il apparait une phlyctène ou une pustule inflammatoire puis une '''fistulisation à la peau'''
* Après une période variable de quelques jours à quelques années, il apparaît une phlyctène ou une pustule inflammatoire puis une '''fistulisation à la peau'''
* L'extension se fait vers une '''ulcération purulente profonde''', atteignant les plans aponévrotiques et plus ou moins étendue.
* L'extension se fait vers une '''ulcération purulente profonde''', atteignant les plans aponévrotiques, qui sera plus ou moins étendue
* Le décollement des berges est un signes caractéristiques de la maladie .
* Le décollement des berges est un signe caractéristique de la maladie
::- ce décollement peut être parfois très important
::- ce décollement peut être, parfois, très important
::- en cas de lésions multiples, les décollements peuvent aboutir à la réunion de plusieurs lésions en un vaste ulcère
::- en cas de lésions multiples, les décollements peuvent aboutir à la réunion de plusieurs lésions en un vaste ulcère
* Le fond de la plaie est souvent bourgeonnant mais avec un exsudat séro purulent abondant
* Le fond de la plaie est souvent bourgeonnant mais avec un [[Exsudats et Plaies exsudatives|exsudat]] séro-purulent abondant
* La peau péri lésionnelle est infiltrée, polychrome et desquamative.
* La [[Peau Péri Lésionnelle|peau péri-lésionnelle]] est infiltrée, polychrome et desquamative
* Atteintes extra cutanées
* Atteintes extra-cutanées
===Évolution===
* L'ulcère de Buruli est une pathologie chronique dont la cicatrisation est rarement spontanée
::- de nouvelles lésions peuvent apparaître
* L'ulcère de Buruli est une pathologie chronique dont la cicatrisation est rarement spontanée.
* Des complications peuvent survenir notamment par une atteinte extra-cutanée
::- de nouvelles lésions peuvent apparaitre.
::- il peut s'agir d'ostéite ou d'arthrite par contiguïté
::- exposition et fonte purulente des tendons
::- exposition et fonte purulente des tendon
::- septicémie
::- septicémie
::- tétanos
::- [[tétanos]]
* Des séquelles fonctionnelles parfois majeurs peuvent aboutir à des déformations, des ankylose sou à des amputations.
* Des séquelles fonctionnelles, parfois majeures, peuvent aboutir à des déformations, des ankyloses ou à des amputations
==Comment faire le diagnostic ?==
==Comment faire le diagnostic ?==
===Penser à cette pathologie devant un ulcère===
===Penser à cette pathologie devant un ulcère===
* Il est habituel d’évoquer un ulcère de Buruli devant une plaie chronique dans les pays d'endémie.
* Il est habituel d’évoquer un ulcère de Buruli devant une [[plaie chronique]] dans les pays d'endémie
* Dans un e consultation de cicatrisation en France, il faudra l'évoquer chez des enfants ou des adultes qui viennent d'un pays à risque.
* Dans une consultation de cicatrisation en France, il faudra l'évoquer chez des enfants ou des adultes qui viennent d'un pays à risque
* En cas de doute et notamment dans les formes atypiques → avis spécialisé indispensable.
* En cas de doute et notamment dans les formes atypiques → avis spécialisé indispensable
=== Microbiologie===
=== Microbiologie===
* Quatre techniques diagnostiques sont possibles (+ 1 en cours de validation), mais pas toujours réalisables en zone d'endémie.
* Quatre techniques diagnostiques sont possibles (+ 1 en cours de validation), mais pas toujours réalisables en zone d'endémie
* Il ne s'agit pas de techniques de routine et un avis spécialisé s'impose (Pathologie infectieuse / Dermatologie).
* Il ne s'agit pas de techniques de routine et un avis spécialisé s'impose (Pathologie Infectieuse / Dermatologie)
=====Frottis des berges de l'ulcère =====
=====Frottis des berges de l'ulcère et examen direct =====
* Avec recherche de BAAR ( Baciles Acido Alccolo Résistants)l’examen direct du frottis (méthode de Ziehl-Neelsen)
* Avec recherche de BAAR (Baciles Acido Alccolo Résistants) l’examen direct du frottis (méthode de Ziehl-Neelsen)
=====Histologie =====
=====Histologie =====
* Une biopsie profonde doit être réalisée, jusqu'à l’aponévrose
* Une biopsie profonde doit être réalisée, jusqu'à l’aponévrose
* Aspect de nécrose hypodermique avec inflammation majeure
* Aspect de [[nécrose]] hypodermique avec inflammation majeure
* Mise en évidence de BAAR
* Mise en évidence de BAAR
=====Culture=====
=====Culture=====
=====Identification par PCR ( Polymérase Chain Reaction)=====
=====Identification par PCR (Polymérase Chain Reaction)=====
=====Détection de la Mycolactone=====
* Mise en évidence par fluorescence avec un test rapide → en cours de validation
==Traitement==
===Objectifs===
* Stériliser les foyers infectieux
* Mise en évidence par fluorescence avec un test rapide → en cours de validation.
* Combler les pertes de substance
* Réparation et correction des complications fonctionnelles
===Prise en charge médicale===
* Les grands principes thérapeutiques seront simplement rappelés ici → la prise en charge relève d'une équipe spécialisée
====Antibiothérapie====
* Une bi-antibiothérapie est actuellement proposée : association rifampicine-streptomycine ou rifampicine-xlarythromycine pendant 8 semaines
* Ce traitement permet de réduire la taille des lésions et donc de réduire l'importance de la prise en charge chirurgicale
====Soins des plaies====
* Un lavage quotidien à l'eau et au savon reste indispensable
* Une [[détersion mécanique]] et l'utilisation de pansements adaptés au stade de la plaie sont proposés
====Chirurgie====
* Mise à plat et drainage des abcès
* Des techniques de recouvrement peuvent être discutées : greffe / lambeau
* Chirurgie reconstructrice et réparatrice pour limiter les rétractions cutanées et les séquelles invalidantes
====Autres moyens====
* Lutte contre la [[dénutrition]]
* Vaccination anti-tétanique
===Indications===
* Il est bien évident que la prise en charge et les protocoles seront différents, selon les moyens disponibles, dans les pays à risque ou en dans les pays occidentaux