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Ligne 1 : − + − + − + − ==Comment chercher un contact osseux ?==+ − − − ===Où le chercher ?=== − ::- ulcère crête tibiale → contact sur le tibia+ − ::- ulcère malléolaire → contact sur les pointes des malléoles+ − ::- ulcère en région achilléenne → contact au niveau de l'insertion calcanéenne du tendon d'Achille + − ::- ulcère en regard de la fibula → contact péroné+ − ===Quand le chercher ?===+ + + − * Systématiquement dans ces contexte, même en l'absence visualisation osseuse+ − ===Technique===+ − + − + − + − + − + − + − + − + − + Ligne 51 :
Ligne 50 : − + + + + + − ===Contact osseux positif et ostéite ===+ − * Un contact osseux positif, signe l'exposition d'un segment osseux au fond de la plaie+ − + − + − + Ligne 70 :
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Ligne 80 : − ==Que faire si un contact osseux est positif à la surface d'un ulcère de jambe ?==+ − ===Suspicion d'ostéite===+ − + − + − + − + − =====Pas de prélèvement bactériologique=====+ − + − * Seul une biopsie osseuse permettra de confirmer le diagnostic d'ostéite et identifiera le/ les germe(s) en cause. Elle sera envisagé en milieu spécialisé.+ − − =====Pas de détersion mécanique excessive===== − * Il est juste nécessaire d'assurer la propreté de la plaie sans chercher à "trop bien faire"+ − + − + − + − ::- pansements secs+ − + + +
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Un '''contact osseux''' correspond à la palpation d'une pièce osseuse à la surface d'une plaie. C'est un signe de gravité qui doit être soigneusement recherché lors de l'évaluation du [[Lit de l'ulcère|fond de la plaie]]
Un '''contact osseux''' correspond à la palpation d'une pièce osseuse à la surface d'une plaie. C'est un signe de gravité qui doit être soigneusement recherché lors de l'[[Evaluation de la plaie|évaluation]] du [[Lit de l'ulcère|fond de la plaie]]
[[Fichier:Oss4.png|vignette|Localisation des ulcères de jambe avec risque d'exposition osseuse]]
[[Fichier:Oss21.png|vignette|[[Galerie - Ostéite|Plus de photos]]]]
==Où chercher un contact osseux ?==
[[Fichier:Os4.png|vignette|Localisation des ulcères de jambe avec risque d'exposition osseuse]]
[[Fichier:Os21.png|vignette|[[Galerie - Ostéite|Plus de photos]]]]
=====Ulcères en regard d'un segment osseux=====
=====Ulcères en regard d'un segment osseux=====
* Ulcère crête tibiale → contact sur le tibia
* Ulcère malléolaire → contact sur les pointes des malléoles
* Ulcère en région achilléenne → contact au niveau de l'insertion calcanéenne du [[Tendon d'Achille|tendon d'Achille]]
* Ulcère en regard de la fibula → contact péroné
=====Ulcères en regard d'un foyer de traumatisme ou de chirurgie orthopédique=====
=====Ulcères en regard d'un foyer de traumatisme ou de chirurgie orthopédique=====
==Quand le chercher ?==
* '''Systématiquement''' dans ces contextes, même en l'absence visualisation osseuse
==Comment chercher un contact osseux ?==
* Il faut '''palper''' et '''percuter''' la plaie
* Utiliser un stylet pour percuter le fond de la plaie .
* Utiliser un stylet pour percuter le fond de la plaie
::- le stylet métallique est le matériel indispensable à la recherche d'un contact osseux
::- le stylet métallique est le matériel indispensable à la recherche d'un contact osseux
::- d'autres instrument métalliques peuvent être utilisés à défaut : pince / curette ...
::- d'autres instruments métalliques peuvent être utilisés à défaut : pince / curette ...
::- si on ne dispose d'aucun matériel métallique, on peut utiliser un stylet à usage unique en plastique mais avec une sensibilité moindre.
::- si on ne dispose d'aucun matériel métallique, on peut utiliser un stylet à usage unique en plastique mais avec une sensibilité moindre
*Rechercher un contact rugueux / dur / pierreux.
* Rechercher un contact rugueux / dur / pierreux
::- si ce contact existe , on parle de '''contact osseux positif'''
::- si ce contact existe, on parle de '''contact osseux positif'''
::- s'il n'y a aucun contact, on parle de contact osseux négatif
::- s'il n'y a aucun contact, on parle de contact osseux négatif
* Si trajet fistuleux ou plaie profonde → sonder à la plaie à la recherche du contact osseux
* Si trajet fistuleux ou plaie profonde → sonder la plaie à la recherche du contact osseux
==Signification du contact osseux positif==
==Signification du contact osseux positif==
===Éliminer ce qui n'est pas "osseux===
===Éliminer ce qui n'est pas osseux===
* Un contact dur peut révéler la présence de calcification cutanées ou d'un matériel prothétique
* Un contact dur peut révéler la présence de calcifications cutanées ou d'un matériel prothétique
* Le contexte est important
* Le contexte est important
::- si antécédent de chirurgie +/- pose de matériel, il faut envisager une exposition de matériel prothétique
::- si antécédent de chirurgie +/- pose de matériel, il faut envisager une exposition de matériel prothétique
::- les calcifications cutanées sont de plusieurs étiologies mais la plus fréquente dans le cadre d'un ulcère de jambe est l'insuffisance veineuse chronique Au besoin, une [[Radiographie|radio simple]] permettra de les dépister
::- les calcifications cutanées sont de plusieurs étiologies mais la plus fréquente, dans le cadre d'un ulcère de jambe, est l'[[Insuffisance Veineuse Chronique|insuffisance veineuse chronique]]. Au besoin, une [[Radiographie|radio simple]] permettra de les dépister
===Contact osseux positif → suspicion d'ostéite ===
* Un contact osseux positif, signe l'exposition d'un segment osseux au fond de la plaie
* Le diagnostic d'ostéite doit être envisagé plus largement avec une évaluation clinique et la recherche de signes cliniques d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]]
=====Comment affirmer ou éliminer une osétite ?=====
* Le diagnostic d'ostéite doit être envisagé plus largement avec une évaluation clinique et la recherche de signes cliniques d'infection
* Avis spécialisé indispensable → discuter l'infication d'examen complémentaire → radio / scanner / IRM
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
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! '''Absence de signe clinique d'infection''' !! !!
! '''Absence de signe clinique d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]]''' !! !!
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| || Contact osseux (+) || ostéite possible mais non certaine > avis spécialisé
| || Contact osseux (+) || ostéite possible mais non certaine > avis spécialisé
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| || Contact osseux (-) || ostéite exclue
| || Contact osseux (-) || ostéite exclue
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{| class="wikitable"
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! '''Présence de signe clinique d'infection''' !! !!
! '''Présence de signe clinique d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]]''' !! !!
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| || Contact osseux (+) || ostéite très probable
| || Contact osseux (+) || ostéite très probable
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* Aucun intérêt des prélèvements bactériologiques superficiels par écouvillon
* Seule une biopsie osseuse permettra de confirmer le diagnostic d'ostéite et identifiera le/les germe(s) en cause. Elle sera envisagée en milieu spécialisé
* Comme cela vient d'être décrit, le diagnostic d'ostéite reste néanmoins à confirmer
* Si ostéite probable
===Prendre un avis spécialisé rapide mais sans urgence===
=====Pas de [[détersion mécanique]] excessive=====
* Le diagnostic doit faire l'objet d'une évaluation précise
* Il est juste nécessaire d'assurer la propreté de la plaie sans chercher à "trop bien faire"
===Ne pas faire ...===
=====Pansement=====
* Éviter les pansement humides qui favorisent la prolifération bactérienne et notamment celle d'un biofilm
* Pas de prélèvement par écouvillonnage superficiel
* Privilégier
::- pansements secs
::- [[Sorbact|Sorbact®]]
=====Pansement=====
=====Prise en charge spécifique selon avis spécialisé → différentes possibilités=====
* Éviter les pansement humides qui favorisent la prolifération bactérienne et notamment celle d'un biofilm
* Parage chirurgical avec prélèvement bactériologique profond
* Privilégier
* Antibiothérapie ciblée de 4 à 6 semaines selon l'antibogramme réalisé sur ces prélèvements profonds, à distance de toute antibiothérapie
* Comblement de la perte de substance
::- Sorbact®
::- Thérapie par pression négative
::- Lambeau
::- Substitut cutané