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Ligne 1 : − + − + − + − ==Comment chercher un contact osseux ?==+ − − − ===Où le chercher ?=== − ::- ulcère crête tibiale → contact sur le tibia+ − ::- ulcère malléolaire → contact sur les pointes des malléoles+ − ::- ulcère en région achilléenne → contact au niveau de l'insertion calcanéenne du tendon d'Achille + − ::- ulcère en regard de la fibula → contact péroné+ − ===Quand le chercher ?===+ − + − + − + − ::- le stylet métallique est le matériel indispensable à la recherche d'un contact osseux+ − + − + − *Rechercher un contact rugueux / dur / pierreux.+ − + + + − + − + − + Ligne 51 :
Ligne 50 : − + + + + + − ===Contact osseux positif et ostéite ===+ − * Un contact osseux positif, signe l'exposition d'un segment osseux au fond de la plaie+ − + − + − + Ligne 70 :
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Ligne 80 : + + + + + − + − ===Suspicion d'ostéite===+ − * Comme cela vient d'être décrit, le diagnostic d'ostéite reste néanmoins à confirmer+ − ===Prendre un avis spécialisé rapide mais sans urgence===+ − + − ===Ne pas faire ...===+ − =====Pas de prélèvement bactériologique=====+ − * Pas de prélèvement par écouvillonnage superficiel+ − + − =====Pas de détersion mécanique excessive=====+ − + + + − =====Pansement=====+ − * Éviter les pansement humides qui favorisent la prolifération bactérienne et notamment celle d'un biofilm+
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Un '''contact osseux''' correspond à la palpation d'une pièce osseuse à la surface d'une plaie. C'est un signe de gravité qui doit être soigneusement recherché lors de l'évaluation du [[Lit de l'ulcère|fond de la plaie]]
Un '''contact osseux''' correspond à la palpation d'une pièce osseuse à la surface d'une plaie. C'est un signe de gravité qui doit être soigneusement recherché lors de l'[[Evaluation de la plaie|évaluation]] du [[Lit de l'ulcère|fond de la plaie]]
[[Fichier:Oss4.png|vignette|Localisation des ulcères de jambe avec risque d'exposition osseuse]]
[[Fichier:Oss21.png|vignette|[[Galerie - Ostéite|Plus de photos]]]]
==Où chercher un contact osseux ?==
[[Fichier:Os4.png|vignette|Localisation des ulcères de jambe avec risque d'exposition osseuse]]
[[Fichier:Os21.png|vignette|[[Galerie - Ostéite|Plus de photos]]]]
=====Ulcères en regard d'un segment osseux=====
=====Ulcères en regard d'un segment osseux=====
* Ulcère crête tibiale → contact sur le tibia
* Ulcère malléolaire → contact sur les pointes des malléoles
* Ulcère en région achilléenne → contact au niveau de l'insertion calcanéenne du [[Tendon d'Achille|tendon d'Achille]]
* Ulcère en regard de la fibula → contact péroné
=====Ulcères en regard d'un foyer de traumatisme ou de chirurgie orthopédique=====
=====Ulcères en regard d'un foyer de traumatisme ou de chirurgie orthopédique=====
==Quand le chercher ?==
* Systématiquement dans ces contexte, même en l'absence visualisation osseuse
* '''Systématiquement''' dans ces contextes, même en l'absence visualisation osseuse
===Technique===
==Comment chercher un contact osseux ?==
* Utiliser un stylet pour percuter le fond de la plaie .
* Il faut '''palper''' et '''percuter''' la plaie
* Utiliser un stylet pour percuter le fond de la plaie
::- d'autres instrument métalliques peuvent être utilisés à défaut : pince / curette ...
::- le stylet métallique est le matériel indispensable à la recherche d'un contact osseux
::- si on ne dispose d'aucun matériel métallique, on peut utiliser un stylet à usage unique en plastique mais avec une sensibilité moindre.
::- d'autres instruments métalliques peuvent être utilisés à défaut : pince / curette ...
::- si on ne dispose d'aucun matériel métallique, on peut utiliser un stylet à usage unique en plastique mais avec une sensibilité moindre
::- si ce contact existe , on parle de '''contact osseux positif'''
* Rechercher un contact rugueux / dur / pierreux
::- si ce contact existe, on parle de '''contact osseux positif'''
::- s'il n'y a aucun contact, on parle de contact osseux négatif
::- s'il n'y a aucun contact, on parle de contact osseux négatif
* Si trajet fistuleux ou plaie profonde → sonder à la plaie à la recherche du contact osseux
* Si trajet fistuleux ou plaie profonde → sonder la plaie à la recherche du contact osseux
==Signification du contact osseux positif==
==Signification du contact osseux positif==
===Éliminer ce qui n'est pas "osseux===
===Éliminer ce qui n'est pas osseux===
* Un contact dur peut révéler la présence de calcification cutanées ou d'un matériel prothétique
* Un contact dur peut révéler la présence de calcifications cutanées ou d'un matériel prothétique
* Le contexte est important
* Le contexte est important
::- si antécédent de chirurgie +/- pose de matériel, il faut envisager une exposition de matériel prothétique
::- si antécédent de chirurgie +/- pose de matériel, il faut envisager une exposition de matériel prothétique
::- les calcifications cutanées sont de plusieurs étiologies mais la plus fréquente dans le cadre d'un ulcère de jambe est l'insuffisance veineuse chronique Au besoin, une radio simple permettra de les dépister
::- les calcifications cutanées sont de plusieurs étiologies mais la plus fréquente, dans le cadre d'un ulcère de jambe, est l'[[Insuffisance Veineuse Chronique|insuffisance veineuse chronique]]. Au besoin, une [[Radiographie|radio simple]] permettra de les dépister
===Contact osseux positif → suspicion d'ostéite ===
* Un contact osseux positif, signe l'exposition d'un segment osseux au fond de la plaie
* Le diagnostic d'ostéite doit être envisagé plus largement avec une évaluation clinique et la recherche de signes cliniques d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]]
=====Comment affirmer ou éliminer une osétite ?=====
* Le diagnostic d'ostéite doit être envisagé plus largement avec une évaluation clinique et la recherche de signes cliniques d'infection
* Avis spécialisé indispensable → discuter l'infication d'examen complémentaire → radio / scanner / IRM
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
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! '''Absence de signe clinique d'infection''' !! !!
! '''Absence de signe clinique d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]]''' !! !!
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| || Contact osseux (+) || ostéite possible mais non certaine > avis spécialisé
| || Contact osseux (+) || ostéite possible mais non certaine > avis spécialisé
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| || Contact osseux (-) || ostéite exclue
| || Contact osseux (-) || ostéite exclue
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! '''Présence de signe clinique d'infection''' !! !!
! '''Présence de signe clinique d'[[Infection et ulcère de jambe|infection]]''' !! !!
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| || Contact osseux (+) || ostéite très probable
| || Contact osseux (+) || ostéite très probable
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* Aucun intérêt des prélèvements bactériologiques superficiels par écouvillon
* Seule une biopsie osseuse permettra de confirmer le diagnostic d'ostéite et identifiera le/les germe(s) en cause. Elle sera envisagée en milieu spécialisé
* Si ostéite probable
==Que faire si un contact osseux est positif à la surface d'un ulcère de jambe ?==
=====Pas de [[détersion mécanique]] excessive=====
* Il est juste nécessaire d'assurer la propreté de la plaie sans chercher à "trop bien faire"
=====Pansement=====
* Éviter les pansement humides qui favorisent la prolifération bactérienne et notamment celle d'un biofilm
* Le diagnostic doit faire l'objet d'une évaluation précise
* Privilégier
::- pansements secs
::- [[Sorbact|Sorbact®]]
=====Prise en charge spécifique selon avis spécialisé → différentes possibilités=====
* Seul une biopsie osseuse permettra de confirmer le diagnostic d'ostéite et identifiera le/ les germe(s) en cause. Elle sera envisagé en milieu spécialisé.
* Parage chirurgical avec prélèvement bactériologique profond
* Antibiothérapie ciblée de 4 à 6 semaines selon l'antibogramme réalisé sur ces prélèvements profonds, à distance de toute antibiothérapie
* Il est juste nécessaire d'assurer la propreté de la plaie sans chercher à "trop bien faire"
* Comblement de la perte de substance
::- Thérapie par pression négative
::- Lambeau
::- Substitut cutané